Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 138 — задача № 138
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная Н., 62 лет обратилась в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Н., 62 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, при эмоциональных переживаниях, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии.
В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС.
Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м2, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,60С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы | Ед.изм. |
| Результат | Гемоглобин | 120,0 - 140,0 | г/л |
| 118 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 | *1012/л |
| 4,1 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | *109/л |
| 8,4 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | % |
| 64 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | % |
| 30 | Моноциты | 2,0 - 10,0 | % |
| 4 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | % |
| 2 | Базофилы | 0,0 - 1,0 | % |
| 0 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | *109/л |
| 199 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | мм/ч |
| 14 | === |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
| === | Показатель | Результат | Норма |
| Ед. изм. | Белок общий | 67 | 63-87 |
| г/л | Креатинин | 118 | 44 - 115 |
| мкмоль/л | Мочевина | 8,9 | 2,5 - 8,3 |
| ммоль/л | Мочевая кислота | 423 | 120 - 430 |
| мкмоль/л. | Холестерин общий | 7,7 | 3,3 - 5, 8 |
| ммоль/л | ЛПНП | 4,4 | <3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС |
| ммоль/л | ЛПВП | 1,0 | >1,2 |
| ммоль/л | Глюкоза | 7,3 | 3,5 - 6,2 |
| ммоль/л | Гликозилированный гемоглобин | 6,9 | <6,5 |
| % | Билирубин общий | 18 | 8,49 - 20,58 |
| мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,4 | 2,2 - 5,1 |
| мкмоль/л | Триглицериды | 3,3 | менее 1,7 |
| ммоль/л | АСТ | 39 | до 42 |
| Ед/л | АЛТ | 30 | до 38 |
| Ед/л | Калий | 4,8 | 3,35 - 5,35 |
| ммоль/л | Натрий | 143 | 130 - 155 |
| ммоль/л | Тропонин Т | 0,05 | До 0,1 |
| нг/мл | МВ-КФК | 3 | 0 - 16 |
| Ед/л | === |
Общий анализ мокроты
| === | Показатель |
| Результат | Характер |
| Слизистая | Цвет |
| Прозрачная | Эозинофилы |
| Отсутствуют | Спирали Куршмана |
| Отсутствуют | Кристаллы Шарко-Лейдена |
| Отсутствуют | Лейкоциты |
| Единичные в препарате | Атипичные клетки |
| Не обнаружены | Микобактерии туберкулеза |
| Не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 12 мм, межжелудочковой перегородки 13 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) ЛЖ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК . Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
- клинический анализ крови
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в 12 отведениях
- Эхо-КГ
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ЭКГ в 12 отведениях
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
- ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Болевой синдром у больной локализуется не в грудной клетке, а преимущественно в зоне иррадиации, что может затруднять диагностику ИБС. Однако характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы соответствуют критериям стабильной стенокардии III ФК.
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 180/100 мм рт. ст. – критерий АГ 3 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и СД.
В качестве сочетанного заболевания – сахарный диабет 2 типа, имеющийся в анамнезе и подтвержденный результатами биохимического анализа крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2)
Клинические рекомендации. 2020. Ожирение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертрофию левого желудочка
- гипертрофию левого желудочка
ЭОС нормальная. Ритм правильный, синусовый. Частота желудочковых сокращений 60 в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм. Косонисходящая депрессия STс асимметричными отрицательными зубцами Тв V5-V6 может рассматриваться как признак ГЛЖ, однако сглаженность зубцов Т в стандартных отведениях может считаться признаком ишемических изменений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраста и пола
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направить на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования
- направить на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования
Рекомендуется пациентов с ПТВ диагноза ИБС 15-65% направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: депрессия сегмента ST на 1 мм и более
- депрессия сегмента ST на 1 мм и более
Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходя-щему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т.
Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики ИБС. если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.
Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2009
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие нитраты (нитроглицерин)
- короткодействующие нитраты (нитроглицерин)
Стандартной начальной терапией при стенокардии напряжения является прием нитроглицерина сублингвально.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора АПФ
- ингибитора АПФ
Лечение больных ИБС, страдающих сахарным диабетом, всегда должно включать ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, в связи с их защитным действием на почки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня креатинина и расчетом СКФ
- уровня креатинина и расчетом СКФ
Блокаторы РААС (ингибиторы АПФ, сартаны) могут вызывать снижение СКФ. Это снижение, как правило, небольшое и не требует отмены терапии, поскольку положительные эффекты от лечения у данных пациентов в значительной мере сохраняется. Если происходит значительное увеличение сывороточного креатинина, необходимо с осторожностью и тщательно оценить состояние пациента.
Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-8
- 6-8
Ответ пациента на терапию рекомендуется оценивать через 6-8 недель после начала приема статинов или при изменении дозы препарата
Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 55-60
- 55-60
При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55-60 уд./мин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)