Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 541 — задача № 541

Правильные ответы: анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови

• анализ кала на скрытую кровь

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии

• эзофагогастродуоденоскопии

  Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с _Helicobacter Pylori_, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

• Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с _Helicobacter Pylori_, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

  Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции _Н. pylori_ выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией _Н. pylori_. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. +
  В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. +
  По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. +
  В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки. +
  При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: малого

• малого

  По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: стандартную тройную терапию

• стандартную тройную терапию

  Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению _H. pylori_ «Маастрихт- V» (2016), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов _Н. pylori_ в данном регионе к кларитромицину. Если показатели резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов _Н. pylori_ к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: квадритерапию с висмута трикалия дицитратом

• квадритерапию с висмута трикалия дицитратом

  Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. +
  Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только врачом- гастроэнтерологом по взвешенным показаниям. +
  Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности _Н. pylori_ к антибиотикам.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: не показано в связи с отсутствием лабораторных и эндоскопических признаков кровотечения

• не показано в связи с отсутствием лабораторных и эндоскопических признаков кровотечения

  Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонного насоса. +
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) +
  Комментарии: Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПН. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов []. Согласно одному из последних мета-анализов, внутривенное применение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,02 – 4,90) []. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10

• 10

  Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: только клинически

• только клинически

  Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: омепразола общей продолжительностью до 4-6 недель

• омепразола общей продолжительностью до 4-6 недель

  Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ. «Язвенная болезнь». 2020г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4 недели

• 4 недели

  Оценку необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определения антигена _H. pylori_  в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами (УДД 2, УУР В) [1, 3, 42–44]. Серологические методы определения антител к _H. pylori_ в этой ситуации не применяют (УДД 2, УУР В)*.*
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции _Helicobacter pylori_ у взрослых.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции _Helicobacter pylori_ у взрослых.
  
  (1)

Правильный ответ: рабепразолу

• рабепразолу

  При проведении эрадикационной терапии предпочтение отдают рабепразолу и эзомепразолу (УДД 1, УУР 1) [3, 67]. +
  Рабепразол — ​современный стандарт терапии кислотозависимых заболеваний, включая эрадикационную терапию инфекции _Н. pylori_. Согласно данным мета-анализов, благодаря выраженному кислотоподавляющему эффекту рабепразол в составе эрадикационой терапии обеспечивает лучшие показатели эрадикации _H. pylori_ по сравнению с более ранними ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол). Рабепразол отличается от других ИПП минимальной зависимостью от фенотипически детерминированных вариантов печеночного метаболизма, давая более предсказуемый антисекреторный эффект, так как он, в отличие от других ИПП, метаболизируется преимущественно в результате неферментативного процесса [68, 69]. Это служит обоснованием его предпочтительного использования в странах Европейского региона (в том числе в России), в которых высока распространенность фенотипа быстрых метаболизаторов [70–72]. При этом у рабепразола выявлены специальные характеристики (собственный антигеликобактерный эффект, стимуляция секреции муцинов в слизистой оболочке желудка), которые могут обеспечивать дополнительные преимущества при эрадикации _H. pylori_ [73–76].
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции _Helicobacter pylori_ у взрослых.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции _Helicobacter pylori_ у взрослых.
  
  (1)