Нефрология - кейс 32 — задача № 32
Мужчина 60 лет, работает инженером.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет, работает инженером.
Жалобы
На отеки голеней, повышение артериального давления до 150/100 м рт. ст.
Анамнез заболевания
Три месяца назад отметил появление отеков голеней и стоп, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст., в связи с чем был госпитализирован в отделение общей терапии. При обследовании выявлены протеинурия 5,0 г/л, гипоальбуминемия 26 г/л, гиперхолестеринемия 8,1 ммоль/л. Биопсия почки не проводилась. Установлен диагноз хронического гломерулонефрита, назначен преднизолон в дозе 60 мг в сутки, который пациент принимал в течение двух месяцев без эффекта. Сохраняется протеинурия до 6г/л, снижение альбумина сыворотки крови до 24 г/л. Госпитализирован в нефрологическое отделение.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
* Наследственность: у отца – рак легкого, у матери – артериальная гипертензия, дети – здоровы.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: курит по 1 пачке в день на протяжении 20 лет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 168 см. Вес 72 кг. Нормостенического телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Отеки голеней и стоп: симметричные, равномерные, умеренной плотности, при надавливании легко образуется ямка. Пальпируются небольшие шейные лимфатические узлы, эластичные, безболезненные, не спаянные друг с другом и подкожной клетчаткой. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивается. Частота дыхательных движений 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 уд/мин., АД 140/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул: регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1200 мл/сут. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение суточной протеинурии; общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- определение суточной протеинурии
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, оценить объём выделяемой мочи.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ крови
Для оценки уровня гемоглобина, форменных элементов, СОЭ. Позволяет оценить наличие/отсутствие анемии, цитопении, воспалительных изменений
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с, стр. 511-524 - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие или отсутствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, характерных для нефротического синдрома (НС), а также оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по креатинину с использованием формулы CKD-EPI).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие косвенных признаков нефросклероза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пункционной биопсии почки
- пункционной биопсии почки
Нефротический синдром и впервые выявленное нарушение функции почек является показанием к проведению биопсии почки с проведением полного объема морфологического исследования, включающего светооптическую микроскопию, иммуногистохимическое и иммунофлюоресцентное исследования, а также проведение окраски конго рот для исключения амилоидоза.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фокального сегментарного гломерулосклероза
- фокального сегментарного гломерулосклероза
Для фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) специфическими признаками на светооптическом уровне являются сегментарные зоны склероза или гиалиноза в отдельных клубочках (не >60% клубочков в препарате), в то время как остальные клубочки могут оставаться неизмененными или увеличенными в размерах.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование лимфоузлов в грудной клетке и брюшной полости
- исследование лимфоузлов в грудной клетке и брюшной полости
Дифференциальную диагностику идиопатического фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) проводят с другими формами гломерулонефрита и вторичным ФСГС. Среди причин вторичного стероид-резистентного ФСГС следует исключать злокачественные образования, в частности лимфомы. У пациента имеется небольшая периферическая лимфоаденопатия, необходимо исключить наличие лимфоузлов в грудной клетки и брюшной полости, предпочтительно провести компьютерную томографию органов грудной и брюшной полости
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротический
- нефротический
Нефротический синдром - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки.
У пациента присутствуют признаки нефротического синдромов.
1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 9. Протеинурия и нефротический синдром, стр. 147.
2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 104
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Верхушечный
- Верхушечный
Верхушечный вариант (tip-lesion) составляет 17% всех форм ФСГС. Характеризуется пролапсом склерозированной дольки в начальный отдел проксимального канальца. Повреждение тубулоинтерстициальной зоны и сосудов по сравнению с другими вариантами ФСГС менее выражено
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циклоспорина
- циклоспорина
Циклоспорин назначается при персистировании ПУ >3 г/сут, несмотря на терапию преднизолоном (до 16 нед), а также в случаях, когда взрослые пациенты не достигли хотя бы частичной ремиссии после 8 недель ежедневного приема преднизолона.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 150 мг в сутки
- 150 мг в сутки
Терапию циклоспорином следует начинать с низких доз (2 мг/кг/сут в 2 приема с 12-часовым перерывом) с постепенным ее увеличением в среднем до 3,5–4 мг/кг/сут под тщательным фармакокинетическим контролем. Доза циклоспорина не должна превышать 5 мг/кг/сут.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: креатинин, калий, концентрацию циклоспорина С0
- креатинин, калий, концентрацию циклоспорина С0
В дни контроля концентрации циклоспорина в крови мониторируют также следующие показатели: уровни креатинина, электролитов в крови.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшить дозу циклоспорина
- уменьшить дозу циклоспорина
Дозу Цс в крови уменьшают при увеличении С0>250 нг/мл или при нарастании креатинина крови более чем на 30% от исходного уровня, либо увеличении сывороточного уровня трансаминаз и билирубина
Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6 месяцев
- 4-6 месяцев
Для лечения стероидрезистетного фокального сегментарного гломерулосклероза предлагается использовать циклоспорин в дозе 3-5 мг/кг/сут как минимум в течение 4-6 месяцев
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Гломерулярные болезни: фокально-сегментарный гломерулосклероз. 2021 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)