Терапия - кейс 355 — задача № 355
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 53 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 53 лет.
Жалобы
на
* на периодически беспокоящую сухость во рту,
* кожный зуд,
* мелькание «мушек» перед глазами.
Анамнез заболевания
* В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и кожный зуд.
* Около недели отмечает появление «мушек» перед глазами.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером.
* В течение последних 6 месяцев отмечает постепенное снижение веса на 5 кг.
* Около 2 лет установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст., назначен лозартан в дозе 100 мг).
* Перенесённые заболевания: простудные.
* Беременности – 1, роды – 1 (масса тела ребенка при рождении – 4200 г).
* Наследственность: у отца инфаркт миокарда.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 164 см, масса тела – 98 кг, индекс массы тела – 36,5 кг/м2, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза плазмы натощак
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Общий белок, г/л | 74,3 |
| 66,0-83,0 | Билирубин, мкмоль/л | 14,5 |
| 5,0-21,0 | Мочевина, ммоль/л | 6,3 |
| 2,5-6,4 | Общий холестерин, ммоль/л | 6,4 |
| 0,0-5,3 | Креатинин, мкмоль/л | 71 |
| 58,0-96,0 | CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 | 93,1 |
| АСТ, Ед/л | 14 | |
| 0,0-34,0 | АЛТ, Ед/л | 17 |
| 0,0-31,0 | Глюкоза, ммоль/л | 8,9 |
| 3,5-6,1 | Калий, ммоль/л | 4,7 |
| 3,4-5,3 | === |
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 8,4%.
Суточное мониторирование уровня глюкозы
Отмечается колебание суточной гликемии от 8,1 до 14,4 ммоль/л.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Сахарный диабет 2 типа
Результаты дополнительных методов обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкоза плазмы натощак; гликированный гемоглобин (HbA1c)
- глюкоза плазмы натощак
Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1) - гликированный гемоглобин (HbA1c)
Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 8,9 ммоль/л, HbA1c – 8,4%). Данные анамнеза (постепенное развитие заболевания), возраст пациентки (53 года), данные клинического осмотра (избыточная масса тела, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ мочи на альбуминурию; офтальмоскопию при расширенном зрачке
- анализ мочи на альбуминурию
Показан всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа с момента манифестации для оценки функции почек и своевременного выявления диабетической нефропатии
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1) - офтальмоскопию при расширенном зрачке
С учетом жалоб на наличие «мушек» перед глазами, а также выявленного диабета 2 типа, пациентке показано проведение офтальмоскопии при расширенном зрачке.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непролиферативная диабетическая ретинопатия OU
- непролиферативная диабетическая ретинопатия OU
У пациентки при офтальмоскопии выявлены множественные микроаневризмы, кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудаты, что соответствует непролиферативной стадии диабетической ретинопатии
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 2 ст.
- Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 2 ст.
Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 155/100 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (гиперлипидемия, общий холестерин – 6,4 ммоль/л). Индекс массы тела 36,5 кг/м2 соответствует ожирению 2 ст.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
(2)
(3)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин и дапаглифлозин
- метформин и дапаглифлозин
В этой клинической ситуации (HbA1c превышает целевой на 1,0-2,5%) начинать лечение необходимо с двухкомпонентной терапии. При сопутствующем ожирении препаратами выбора будут метформин, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа или аналоги ГПП-1.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,0
- 7,0
Средний возраст пациентки, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<7,0%
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аторвастатина, лозартана, индапамида
- аторвастатина, лозартана, индапамида
Пациентке показана двухкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ/БРА и диуретика. У больной выявлена гиперхолестеринемия, поэтому ей показано назначение статинов.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оставить прежнюю сахароснижающую терапию
- оставить прежнюю сахароснижающую терапию
Острая нетяжелая инфекция мочевыводящих путей не является показанием для отмены ингибиторов реабсорбции глюкозы в почках (иНГЛТ-2)
Клинические рекомендации "Цистит", 2016г
Клинические рекомендации МЗ РФ "Цистит", 2016г
(1)
Государственный реестр лекарственных средств
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Мониторинг больных с сахарным диабетом включает контроль креатинина и мочевины, липидов сыворотки, скорости клубочковой фильтрации не реже 1 раза в 12 месяцев.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
Профилактика прогрессирования диабетической ретинопатии заключается в достижении целевых уровней компенсации углеводного обмена, в данной клинической ситуации в достижении уровня гликированного гемоглобина <7,0%.
Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 год.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)