Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 28 лет обратился в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 28 лет обратился в поликлинику.

Жалобы

* Диарея 4-6 раз в сутки, без патологических примесей;
* постоянные, неинтенсивные боли в правой подвздошной области;
* ноющая боль в правом коленном суставе;
* повышение температуры до 37,3 -37,5º С.

Анамнез заболевания

Первые симптомы заболевания возникли около 5 месяцев назад, когда был доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой стационара с диагнозом «острый живот». Диагноз был исключен. Назначены спазмолитики, пациенту стало намного легче и с диагнозом «кишечная колика» был выписан под амбулаторное наблюдение. Однако неинтенсивные боли в правой подвздошной области сохранялись, появилась диарея 4-6 раз в сутки, без примеси крови, похудел на 4 кг за 5 месяцев. Лечился в частной медицинской клинике с диагнозом «синдром раздраженного кишечника». Принимал пробиотики, легкие антидепрессанты без заметного эффекта. Обратился в поликлинику в связи с неэффективностью лечения через 5 месяцев от начала заболевания, сохраняются постоянные боли в животе, начала беспокоить ноющая боль в правом коленном суставе, отметил повышение температуры до 37,5 º С.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Работает учителем средней школы.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 10 лет, частые рецидивы _Herpes labialis._
* Наследственность: дед умер от кишечной непроходимости на фоне многолетнего заболевания кишечника, деталей пациент точно не знает.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Курит по 20 сигарет в день.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, вес 72 кг, индекс массы тела 22,7 кг/м². Кожа чистая, обычной влажности. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное во всех отделах. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие, отчетливые. ЧСС 82 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот правильной формы, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена, селезенка при пальпации не определяется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Предложено обследование в условиях стационара.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели крови	Пределы нормальных колебаний у мужчин	Обнаруженные значения
Эритроциты, 1012/л	3,7-4,7	4,0
Гемоглобин, г/л	130-160	100
Цветовой показатель	0,82-1,05	0,75
Гематокрит (HCT),%	м. 39-49 + ж. 35-45	27.2
Ретикулоциты, %	2,0-12,0	12
СОЭ, мм/ч	2,0-10,0	30
Тромбоциты, 109/л	180-320	185
Лейкоциты, 109/л	4,0-8,8	4,6
Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6	2
Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0	64
Эозинофилы, %	0-5	-
Базофилы, %	0-1	-
Лимфоциты, %	18,0-40,0	25
Моноциты, %	2-9	7

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
АЛТ, ед./л	26	10-40
АСТ, ед./л	18	10-40
ГГТП, ед./л	24	10-61
ЩФ, ед./л	77	72-214
Железо, мкмоль/л	10	11-28
Кальций, ммоль/л	2.15	2,15 - 2,5
Глюкоза, ммоль/л	4.9	3,5-5,9
Общий билирубин, мкмоль/л	7.5	3-21
Прямой билирубин, мкмоль/л	2.2	0-5
Общий белок, г/л	60.3	64-83
Альбумин, г/л	30.7	32-48
Креатинин, мг/дл	54	53–97
СРБ мг/л	10	0-5

Анализ кала на фекальный кальпротектин

350 - (норма 0-50)

Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе

3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )

ПЦР-диагностика образцов кала на инфекцию Yersinia pseudotuberculosis

ДНК _Yersinia pseudotuberculosis_ – не определяется

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси

В протоколе рентгенологического исследования тонкой кишки с пассажем бариевой взвеси отмечено: в терминальном отделе подвздошной кишки отмечается сегментарное стенозирование слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» без признаков кишечной непроходимости. Гаустрация толстого кишечника отчетлива, с равномерным заполнением барием на всем протяжении.

Рентгенография тонкого кишечника с пассажем бариевой взвеси.jpg

*Заключение:* Стеноз подвздошной кишки (болезнь Крона?). Рекомендована колоноскопия.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: контуры четкие, ровные. Размер нормальный, левая доля 55 х 68 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 99 х 137 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность незначительно повышенная. Сосудистый рисунок: не изменен.
Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.

Желчный пузырь: размер обычный, 72 х 17 мм; форма не изменена. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Содержимое неоднородное.

Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.

Поджелудочная железа: контуры нечеткие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность умеренно повышенная, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен.

Портальная вена – диаметр не изменен, 11 мм (норма до 13 мм).

Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).

Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Почки расположены типично. Контуры чёткие, ровные. Размер правой почки: 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Размер левой почки: 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка обеих почек сохранена. Полостные системы правой и левой почек не расширены. Очаговые изменения в них отсутствуют.

*Заключение:* УЗ признаки незначительно выраженных диффузных изменений печени; умеренно выраженных диффузных изменений поджелудочной железы.

Колоноскопия с илеоскопией

В протоколе колоноскопии с илеоскопией отмечено: слизистая оболочка на всем протяжении толстого кишечника не изменена, за Баугиневой заслонкой отмечается небольшое стенозирование терминального отдела подвздошной кишки, слизистая оболочка гиперемирована, напоминает «булыжную мостовую», контактно незначительно кровоточива.

*Заключение:* Терминальный илеит (Болезнь Крона).

Эзофагогастродуоденоскопия

Аппарат проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая, рельеф сохранен. Розетка кардии эластичная, смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая тела и выходного отдела очагово гиперемирована, местами отечная.

Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. правильной формы, не деформирована. Слизистая оболочка ее бледно-розовая, бархатистая. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая, бархатистая.

*Заключение:* Эндоскопическая картина поверхностного гастрита.

Заключение из исходной задачи