Радиотерапия - кейс 161 — задача № 161
Женщина 72 лет направлена к врачу-радиотерапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 лет направлена к врачу-радиотерапевту
Жалобы
На сукровичные выделения из влагалища, тянущие боли внизу живота
Анамнез заболевания
У гинеколога не была около 10 лет. Последние 6 мес. стали беспокоить сукровичные выделения из влагалища и только 2 мес. назад обратилась к гинекологу. Заподозрено злокачественное новообразование влагалища. Направлена к онкогинекологу по месту жительства. При осмотре на гинекологическом кресле: в зеркалах на левой боковой стенке, занимая среднюю и нижнюю треть влагалища, определяется опухоль, размерами 4х3 см, легко кровоточащей при инструментальной пальпации. Пальпаторно имеется инфильтрация паракольпальной клетчатки не до стенки таза. Периферические лимфоузлы не увеличены. Выполнена биопсия образования. Гистологическое исследование биоптата опухоли – плоскоклеточный неороговевающий рак.
Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – атрофический тип мазка, без опухолевой патологии.
Гистологическое исследование аспирационной биопсии эндометрия – без опухолевой патологии.
Выполнена колоноскопия: хр. геморрой, ремиссия
Диагноз: рак влагалища II стадии, сT2N0M0.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК. НК 1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск ССО 3. Деформирующий артроз коленных, тазобедренных суставов. Хр. бронхит. ДН 1 ст.
* курит в течение 40 лет, по ½ пачки в день; алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергоанамнез не отягощен;
* онкологический анамнез отрицает
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 78 кг, рост 165 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы в нижних отделах. ЧДД 18 в мин. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД-145/80 мм рт.ст., Ps-68 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пастозность нижних конечностей. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Нижняя граница печени перкуторно определяется по краю реберной дуги. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Сфинктер тоничен, стенки прямой кишки гладкие. На перчатке кал коричневого цвета. Почки не пальпируются. Симптом "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. В зеркалах на левой боковой стенке, занимая среднюю и нижнюю треть влагалища, визуализируется опухоль, размерами 4х3 см, легко кровоточащей при инструментальной пальпации. Слизистая шейки матки визуально не изменена. Пальпаторно на левой боковой стенке в средней и нижней треть влагалища определяется крупнобугристое образование деревянистой плотности, до 4 см в диаметре. Кровоточит. Матка не увеличена. Придатки не пальпируются. Определяется инфильтрация паракольпальной клетчатки, не достигающая стенки таза. В паховых областях увеличенные лимфоузлы не пальпируются.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов)
При исследовании органов брюшной полости, забрюшинного пространства, пахово-бедренных областей - патологии не выявлено. При исследовании УЗИ органов малого таза: матка обычной формы, не увеличена 40x36x39 мм, наружный контур, ровный, четкий, миометрий неоднородный. М-эхо 1мм, линейное, дополнительные образования не определяются. Шейка матки 27x28x25 мм, без особенностей. Во влагалище по левой стенке в средней и нижней трети визуализируется гипоэхогенной гетерогенной структуры образование размерами 42х33х8 мм, с инвазией всех слоев и выходом в паракольпальную клетчатку. При ЦДК определяется усиление сосудистого рисунка. Яичники не визуализируются. В полости малого таза свободной жидкости и дополнительных образований не выявлено. По ходу подвздошных сосудов – без очаговой патологии. Заключение: эхографическая картина заболевания влагалища, с выходом в паракольпальную клетчатку.
Цистоскопия
*Заключение:* картина хронического цистита.
Ректороманоскопия
*Заключение:* хр. геморрой, ремиссия
Экскреторная внутривенная урография
*Заключение:* со стороны почек и мочевыводящих путей патологических изменений не выявлено
Остеосцинтиграфия
*Заключение:* патологических очагов накопления РФП не выявлено
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов); ректороманоскопия; цистоскопия; экскреторная внутривенная урография
- УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов)
Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости (надпочечники при аденокарциноме влагалища), пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов), надключичных л/у (метастазы аденокарциномы влагалища) для оценки распространенности опухолевого процесса
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 9: 2.3 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища. Ассоциация онкологов России, 2018 - ректороманоскопия
Рекомендуется выполнить цистоскопию и ректороманоскопию при распространенных стадиях рака влагалища.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 9: 2.3 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища. Ассоциация онкологов России, 2018 - цистоскопия
Рекомендуется выполнить цистоскопию и ректороманоскопию при распространенных стадиях рака влагалища.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 9: 2.3 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища. Ассоциация онкологов России, 2018 - экскреторная внутривенная урография
Рекомендуется выполнить экскреторную внутривенную урографию (при местнораспространенном раке или при наличии жалоб).
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. 10: 2.3 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища. Ассоциация онкологов России, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетанной лучевой терапии
- сочетанной лучевой терапии
Рекомендуется лучевая терапия как основной метод радикального лечения больных раком влагалища.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России.
Раздел: Плоскоклеточный рак влагалища. МКБ 10: С52
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года). стр. Стр. 10-11: 3. Лечение
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак влагалища. Ассоциация онкологов России, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: термопластических сеток для таза
- термопластических сеток для таза
Методика фиксации. Применяют иммобилизирующие средства в виде подставки под колени, ступни, а также под голову, термопластические сетки для таза.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.237 Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5; 3
- 5; 3
Параметры сканирования. При КТ сканировании толщина срезов и шаг сканирования 5 мм при стандартной лучевой терапии и 3 мм при IMRT.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019/Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: L3; середина бедра
- L3; середина бедра
Сканирование проводится от L3 до середины бедра.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Методики облучения)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пахово-бедренных
- пахово-бедренных
Объем мишени для ДЛТ: влагалище и паравагинальная клетчатка. В случае локализации опухоли в верхней и средней третях влагалища - зоны обтураторных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов, пресакральных лимфатических узлов. При локализации опухоли в нижней трети влагалища – дополнительно к тазовым лимфатическим узлам (исключая общие подвздошные лимфатические узлы) в объем мишени включают пахово-бедренные лимфатические узлы.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опухоль влагалища
- опухоль влагалища
При самостоятельной лучевой терапии GTV включает опухоль влагалища.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
CTV1: GTV + не менее 3 см тканей влагалища вверх и вниз от границ опухоли.
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пресакральных лимфатических узлов) (7 мм вокруг сосудов), двусторонние пахово-бедренные лимфоузлы (1-1,5 см вокруг сосудов), а также пресакральную зону кпереди от позвонков S1-S2 (минимум 1,0 см)
- пресакральных лимфатических узлов) (7 мм вокруг сосудов), двусторонние пахово-бедренные лимфоузлы (1-1,5 см вокруг сосудов), а также пресакральную зону кпереди от позвонков S1-S2 (минимум 1,0 см)
CTV2: паравагинальная и параметральная клетчатка, прилегающая к CTV1, тазовые лимфатические узлы (зоны обтураторных, внутренних, наружных подвздошных лимфатических узлов, пресакральных лимфатических узлов) (7 мм вокруг сосудов), а также двусторонние пахово-бедренные лимфоузлы (1-1,5 см вокруг сосудов), в зависимости от локализации опухоли во влагалище. Пресакральная зона включает зону мягких тканей кпереди от позвонков S1-S2 (минимум 1,0 см)
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.238 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15 и 7
- 15 и 7
PTV1: CTV1 + 15 мм
PTV2: CTV2 + 7 мм
Ссылка на источник:
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.239 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5; 35-40; 70-80
- 2,5; 35-40; 70-80
При самостоятельной сочетанной лучевой терапии: на первичный очаг рекомендуемые РОД: 2-3Гр до СОД 35-40Гр от ДЛТ. Контактное облучение на первичный очаг до суммарной очаговой дозы эквивалентной 70-80Гр.
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.241 Клинико-дозиметрическое планирование)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5; 60
- 2,5; 60
При самостоятельной сочетанной лучевой терапии: на регионарные зоны рекомендуемые РОД: 2-3Гр до СОД 40-45Гр. При наличии метастатического поражения лимфоузлов прицельно доводят до СОД эквивалентной 60Гр.
Стандарты лучевой терапии, 2019г. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В.
Глава 24. Рак влагалища (стр.241 Клинико-дозиметрическое планирование)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)