Лечебное дело - кейс 190 — задача № 190
Больной Б. 65 лет обратился к участковому врачу-терапевту по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 65 лет обратился к участковому врачу-терапевту по месту жительства
Жалобы
• изжогу после приема пищи
• на отрыжку, не связанную с приемом пищи
• периодически возникающее вздутие живота
Анамнез заболевания
• Со слов больного, в 33 года внезапно появилась изжога, которая продолжалась 2 часа и самостоятельно прекратилась. В дальнейшем приступы изжоги повторялись и самостоятельно купировались. К врачам не обращался, так как в тот момент изжога не оказывала значительного влияния на качество жизни.
• С 61 года боль в нижней трети грудины жгучего характера беспокоила после каждого приема пищи, присоединились жалобы на отрыжку, вздутие живота. Ухудшение самочувствия послужило причиной обратиться к гастроэнтерологу.
• При обследовании по данным ЭГДС были выявлены эзофагит, гастрит, хиатальная грыжа. Назначение ингибиторов протонной помпы и обволакивающих препаратов приносит кратковременное и неотчетливо выраженное улучшение.
Анамнез жизни
Больной родился в п. Собинка, Владимирской области. В настоящее время работает заведующим музеем.
* Вредные привычки – курение и употребление алкоголя отрицает.
* Указания на сопутствующую лекарственную терапию отсутствуют.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственный анамнез отягощен: отец умер в 64 года от лимфогранулематоза.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела – 24,2 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 78 в минуту. АД 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,1 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 151 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,88 |
| 0,8-1,0 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 253 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 9 |
| 4-10 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 2,5 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 62,6 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 2,6 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0,6 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 21,7 | 19-37 | Моноциты, % |
| 10 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 4 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Кал на яйца гельминтов
Яйца гельминтов в кале не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода рыхлая, гиперемирована. Недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Слизистая оболочка желудка бледно-розовая с наличием заэпителизированных эрозий. Быстрый уреазный тест через 15 мин - отрицательный.
Взята биопсия из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. По результатам морфологического исследования отмечены хронический слабо выраженный неактивный бульбит и дуоденит.
ЭКГ
На электрокардиограмме зарегистрирован синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 85 ударов в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
УЗИ органов брюшной полости
Печень обычно расположена, не увеличена (правая доля 138 мм, левая доля 56 мм, хвостатая доля 20 мм), контуры ровные, четкие, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок сохранен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена до 8 мм, диаметр НПВ до 12 мм.
Желчный пузырь в поперечнике 37мм, просвет гомогенный, стенки не утолщены, гепатико-холедох не расширен.
Поджелудочная железа нормальных размеров, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, селезеночная вена не расширена, 5 мм.
Селезенка не увеличена, 98х38мм, контуры ровные, четкие, паренхима однородной эхогенности, однородной структуры.
Почки обычно расположены, нормальных размеров, контуры ровные, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 15 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, ЧЛС не расширена, область надпочечников не изменена.
Данных за наличие жидкости в брюшной полости не получено.
Спирометрия
Рестриктивных или обструктивных изменений легких не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастрит. Дуоденит.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови
- клинический анализ крови
Для оценки уровня Hb, лейкоцитов, СОЭ
К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, пептическую стриктуру и пищевод Баррета. Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут наблюдаться как при наличии варикозно-расширенных вен пищевода, так и в их отсутствие.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018
(1)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); ЭКГ
- УЗИ органов брюшной полости
Пациентам с рефрактерным течением заболевания (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ИПП).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1) - ЭКГ
При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительных признаков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 нед. проведения терапии ИПП в стандартной дозе) для исключения коронарогенного происхождения болевого синдрома.
Данные электрокардиографии в сочетании с данными объективного осмотра указывают на отсутствие признаков поражения сердечно-сосудистой системы, способных вызвать болевой синдром.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастрит. Дуоденит.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастрит. Дуоденит.
Критериями предполагаемого диагноза являются:
• Изжога, отрыжка
• Боль в эпигастральной области при пальпации
• Рефлюкс-эзофагит по данным ЭГДС
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддержание нормальной массы тела, отказ от курения, последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна
- поддержание нормальной массы тела, отказ от курения, последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна
Всем пациентам с ГЭРБ рекомендуется изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, прекращение курения, избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление) и диетотерапия.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов протонной помпы
- ингибиторов протонной помпы
При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективно назначение ингибиторов протонной помпы.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прокинетиков, альгинатов, антацидов
- прокинетиков, альгинатов, антацидов
Альгинаты нейтрализуют кислоту в области пищеводно-желудочного перехода; антациды применяют для устранения умеренно выраженных симптомов, особенно связанных с несоблюдением рекомендованного образа жизни; прокинетики уменьшают количество пищеводных рефлюксов нижнего пищеводного сфинктера и улучшают пищеводный клиренс.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ. В клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов. При наличии единичных эрозий пищевода (А степень) вероятность их заживления в течение 4 недель лечения высока. Поэтому основной курс в данном случае, может составлять 4 недели с использованием стандартной дозы ИПП. При выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 недель. В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ возможно назначение половинной дозы ИПП: в том числе, рабепразола в дозе 10 мг один раз в день при курсовом лечении.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10; 1
- 10; 1
ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается, и они исчезают у пациентов как с эрозивным эзофагитом, так и неэрозивной рефлюксной болезнью. В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ возможно назначение половинной дозы ИПП: в том числе, рабепразола в дозе 10 мг один раз в день при курсовом лечении, а также при приеме по требованию, что является фармакоэкономически оправданным [172–174] (УУР А, УДД — 1), а также декслансопразола 30 мг один раз в день.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: за 30 мин до еды
- за 30 мин до еды
ИПП ингибируют протонные помпы париетальных клеток секреторных канальцев желудка. Париетальные клетки после стимуляции (прием пищи) начинают продуцировать большие количества соляной кислоты. Ингибиторы протонной помпы активизируются и накапливаются в секреторных канальцах желудка, где регистрируется самый низкий уровень рН в организме человека, равный 0,8-1,0. Наличие кислотной секреции необходимо для активации и действия (наличие протонной помпы в мембране париетальных клеток) ингибиторов протонной помпы , поэтому рекомендуется принимать ИПП приблизительно за 30 мин до еды для того, чтобы активировать насосы на пике их концентрации в крови.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: итоприд
- итоприд
Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, уменьшает количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. При использовании итоприда в составе комбинированной терапии с ИПП при ГЭРБ обнаружено, что он достоверно усиливает сократительную активность НПС и моторику желудка, ускоряет желудочную эвакуацию, восстанавливает гастродуоденальную координацию и оказывает достоверное влияние на купирование изжоги. Итоприд в комбинации с рабепразолом доказано улучшает клиническое течение хронического кашля, обусловленного ГЭРБ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Диспансерное наблюдение пациентов с эзофагитом без пищевода Баррета рекомендуется проводить 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет с момента последнего обострения (Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344 н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения»))
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неполном заживлении эрозий пищевода после 4-8 недельного курса ИПП в стандартной дозе
- неполном заживлении эрозий пищевода после 4-8 недельного курса ИПП в стандартной дозе
Термин «рефрактерная ГЭРБ» используют в случае неполного заживления слизистой оболочки пищевода и/или сохранения типичных симптомов ГЭРБ после проведения полного курса (4–8 недель) лечения стандартной (один раз в сутки) дозой ИПП.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)