Лечебное дело - кейс 734 — задача № 734

Больная З., 57 лет, юрист, обратилась к врачу-терапевту участковому

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная З., 57 лет, юрист, обратилась к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на боли в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, однократную рвоту, многократный жидкий стул, сухость во рту, жажду

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые появились боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной пищи (жареная утка, торт со взбитыми сливками), выраженная диарея, сохраняющаяся до 5 дней, при болях принимала но-шпу, мезим. Отмечает появление диареи при небольшой погрешности в диете, употреблении жирной жареной пищи, пирогов, обострения заболевания бывают 3-4 раза в год. В течение последнего года стала отмечать жажду и сухость во рту, диагностирован сахарный диабет. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последней недели, когда после употребления жареной картошки с курицей появились опоясывающие боли в эпигастрии, возникла диарея до 7 раз в сутки, однократно была рвота съеденной пищей.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет. +
Семейный анамнез: отец пациентки умер в возрасте 59 лет от меланомы кожи. +
Перенесенные заболевания: в возрасте 46 лет оперирована по поводу желчно-каменной болезни, проведена эндоскопическая холецистэктомия. +
На протяжении последних 7 лет диагностирована гипертоническая болезнь, с максимальными подъемами АД до 162/100 мм.рт.ст. постоянно принимает лизиноприл 10 мг 2 раза в день.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Больная гиперстенического телосложения, избыточного питания. ИМТ=30,3 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Границы сердца в норме, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 78 ударов в минуту. АД 132/80 мм рт ст. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову 9х8х7см. Селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	138	м. 130-160 + ж. 120-140
Гематокрит (HCT),%	43	м. 39-49 + ж. 35-45
Цветовой показатель (ЦП)	0,9	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	85	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	29	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	33,3	32,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	1	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	270	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	5,8	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	63
47-72	Эозинофилы, %	4
1-5	Базофилы, %
0-1	Лимфоциты, %	30
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	8
м. 2-10 + ж. 2-15

Биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина

Показатель

Результат

Норма

АлТ

<45 ЕД/л

АсТ

<35 ЕД/л

ЩФ

208

141-460 ЕД/л

Билирубин общий

12,8

3,4-20 ммоль/л

Амилаза

140

10-124 ЕД/л

ГГТП

7-24 ЕД/л

Глюкоза

12,7

3,5-6,2 ммоль/л

Гликированный гемоглобин

7,5

<6,5%

===

Анализ крови с определением уровня тропонина I

Тропонин I менее 0,0001 мг/мл (норма менее 0,028 мг/мл)

Общий анализ мокроты

Характер: слизистая, цвет: прозрачный. Запах: отсутствует. Эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – единичные в препарате. Эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги – отсутствуют. Микобактерии туберкулеза – не обнаружены.

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень не увеличена, паренхима ее однородной эхогенности. Вне- и внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Ductus holedochus – 0,5 см.V.portae 1,0 см. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа увеличена, диффузно неоднородная, повышенной эхогенности . Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

МСКТ органов брюшной полости

Выявлены признаки дистрофии поджелудочной железы с ее фиброзными изменениями, наличием кальцинатов и конкрементов. Обнаружена псевдокиста поджелудочной железы.

Заключение из исходной задачи