Нефрология - кейс 129 — задача № 129

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови

• биохимический анализ крови

  У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 54
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Снижение относительной плотности мочи менее 1018, обнаруживаемое при исследовании утренней порции, часто указывает на ухудшение концентрационной функции почек, связанное с поражением почечного тубулоинтерстиция.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2
  
  (1)
  
  Мочевой синдром в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более узком - изолированные: эритроцитурию/гематурию, лейкоцитурию/пиурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и минимальную/умеренную протеинурию (ПУ).
  
  (2)

• общий анализ крови

  Для ХПН типична гипохромная анемия
  
  Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 51
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковое исследование мочевого пузыря

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ возможно описание формы, размера почек, соотношение коркового и мозгового вещества, выявления кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с 57.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование мочевого пузыря

  УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями; для исключения постренальной этиологии олигурии.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с 57.
  
  (1)

Правильный ответ: пробу Реберга-Тареева

• пробу Реберга-Тареева

  В ряде ситуаций использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:
  
  * нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры;
  
  * выраженные истощение и ожирение (ИМТ 40 кг/м2);
  
  * беременность;
  
  * заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии)
  
  * параплегия и квадриплегия;
  
  * вегетарианская диета;
  
  * быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
  
  * необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапия) для определения их безопасной дозы; при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии.
  
  В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного
  креатинина (проба Реберга–Тареева) или другими клиренсными методами
  
  _Национальные рекомендации. «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению». 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, раздел «Определение, критерии диагноза и классификация хронической болезни почек»_
  
  Национальные рекомендации: Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2012
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  У данной пациентки с острым повреждением почек целесообразно проведение пробы Реберга-Тареева

Правильный ответ: ухудшение функции почек, несмотря на устранение этиологического фактора и проводимую терапию

• ухудшение функции почек, несмотря на устранение этиологического фактора и проводимую терапию

  Морфологическая диагностика острого тубулоинтерстициального нефрита не столь актуальна как при дифференциации гломерулонефритов. Однако ее проведение показано при прогрессировании острого повреждения почек несмотря на устранение причинного фактора и проводимую терапию.
  
  _Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, с. 482_
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)
  
  _Национальное руководство__ «Нефрология»__/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с 407_

Правильный ответ: развившееся острое повреждение почек

• развившееся острое повреждение почек

  Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый тубулоинтерстициальный нефрит

• Острый тубулоинтерстициальный нефрит

  Острый тубулоинтерстициальный (интерстициальный) нефрит (ОТИН) представляет собой острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого почечного повреждения.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анамнез заболевания, типичная клиническая картина

• анамнез заболевания, типичная клиническая картина

  Важное значение для диагностики острого тубулоинтерстициального нефрита имеет установление причинного фактора, что наряду с развитием мочевого синдрома (протеинурия до 1 г/cут, эритроцитурия, абактериальная лейкоцитурия) и острого повреждения почек (олигурия, повышение креатинина, снижение СКФ, гипертония) позволяет поставить правильный диагноз. Аргументом в пользу лекарственной этиологии могут служить дерматит, эозинофилия, гиперпротеинемия, гипергамма-глобулинемия, ускорение СОЭ).
  
  _Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, с. 482_
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  _Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с. 368_

Правильный ответ: нефрологического стационара

• нефрологического стационара

  Показания к госпитализации в нефрологический стационар:
  
  * Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия
  
  * Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца)
  
  * Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови более или равен 250 мкмоль/л для мужчин и более или равно 200 мкмоль/л для женщин
  
  * Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия)
  
  * Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут)
  
  _Национальные рекомендации. Хроническаяболезньпочек:основныепринципыскрининга,диагностики,профилактикииподходыклечению. 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России, раздел «Скрининг и мониторинг хронической болезни почек»_
  
  «В нефрологических отделениях медицинских организаций оказывается медицинская помощь больным, имеющим острые или хронические заболевания почек нефрологического профиля, требующие участия врача-нефролога». Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2012 г. N 17н
  
  Национальные рекомендации: Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2012
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: отмене лекарств, динамическом наблюдении за показателями

• отмене лекарств, динамическом наблюдении за показателями

  Необходимо немедленное прекращение воздействия причинного фактора, если это возможно (отмена лекарственного препарата, биодобавки, фитопрепарата, вызвавшего ОТИН, прекращение действия токсических факторов) или ослабление его влияния на организм
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стойкая гиперкреатининемия

• стойкая гиперкреатининемия

  Применение глюкокортикоидов в лечении ОТИН не продемонстрировало эффективности в отношении восстановления почечной функции, в связи с чем в большинстве случаев не рекомендуется. Исключение составляют клинические случаи развития ОТИН вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани аутоиммунного генеза (2С), а также отсутствие улучшения почечной функции после прекращения воздействия причинных факторов
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению острого тубулоинтерстициального нефрита, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острый канальцевый некроз, окклюзия сосудов почек, гломерулонефрит

• острый канальцевый некроз, окклюзия сосудов почек, гломерулонефрит

  Основными причинами ренального острого повреждения почек являются:
  
  * острый канальцевый некроз ишемический и токсический
  (наиболее частая причина, 70% случаев);
  
  * окклюзия сосудов почек;
  
  * острый тубулоинтерстициальный нефрит;
  
  * гломерулонефрит (острый или обострение хронического)
  
  _Нефрология. Клинические рекомендации по острому повреждению почек. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, с. 561_
  
  НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации Нефрологов России. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии
  
  (1)

Правильный ответ: уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л, калия ≥6,5 ммоль/л, анурия

• уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л, калия ≥6,5 ммоль/л, анурия

  Абсолютными показаниями к началу диализной терапии при остром тубулоинтерстициальном нефрите являются:
  
  * азотемия (уровень мочевины в плазме ≥36 ммоль/л),
  
  * гиперкалиемия (калий ≥6,5 ммоль/л и/или изменения на ЭКГ),
  
  * олигоанурия (диурез <200 мл/12 час или анурия)
  
  * перегрузка обьемом (отек легкого, мозга и т.д)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)