Гериатрия - кейс 289 — задача № 289
Больной С., 76 лет, поступил в стационар для обследования и лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной С., 76 лет, поступил в стационар для обследования и лечения.
Жалобы
• на одышку при умеренных физических нагрузках;
• на боли в левой половине грудной клетки, возникающие без четкой связи с физическими нагрузками;
• на эпизоды потери сознания при физических нагрузках.
Анамнез заболевания
• В течение жизни физические нагрузки переносил удовлетворительно, самостоятельно вёл домашнее хозяйство (живёт в сельской местности), однако около трех лет назад появилась одышка сначала при значительных, а затем и при умеренных физических нагрузках;
• к врачам не обращался, не обследовался;
• в течение последних 6 месяцев стали беспокоить боли в левой половине грудной клетки, которые возникали во время физических нагрузок, порой и в покое, эпизоды головокружений с потемнением в глазах, возникающие на пике нагрузки. За последний месяц дважды терял сознание на несколько минут.
Анамнез жизни
Образование 10 классов. Работал до 65 лет сварщиком.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. ИМТ 20,3 кг/м2. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Отеков голеней и стоп нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД 20/мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный, значительное усиление 2 тона во всех точках, отсутствие расщепления 2-го тона в области основания сердца, выслушивается грубый систолический шум во всех точках, максимально выраженный во втором межреберье справа от грудины. ЧСС 68 уд./мин., пульсация на периферических артериях прощупывается. АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под края реберной дуги.
Результаты обследования
ЭКГ
Эхокардиография
Полость левого желудочка КДР 3.7 см (N до 5.5 см). КДО 74 мл, КСО 28 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,8 мм (N до 1,0 см). ЗСЛЖ 1,4 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функции ЛЖ не нарушена, ФВ 62%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция ЛЖ 1 типа. Полость правого желудочка: 2,1 см (Nдо 2,6 см). Левое предсердие: 60 мл. Правое предсердие: 24 мл. Межпредсердная перегородка без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50 %. Митральный клапан: створки атеросклеротически уплотнены, митральная регургитация: Iст. Аортальный клапан: створки уплотнены, их расхождение снижено (1,1 см), при допплерографии - пиковая скорость кровотока 453 см/с через аортальный клапан, максимальный систолический градиент 82 мм рт. ст, средний градиент = 55 мм рт. ст., расчетная площадь отверстия аортального клапана 0,47 см2, аортальная регургитация 1 ст. Трикуспидальный клапан: не изменен, ТР 0-1 ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, скорость кровотока 76 см/с, легочная регургитация 0-1 ст., СДЛА 30 мм рт. ст. Стенки аорты уплотнены. Жидкости в полости перикарда нет.
Заключение: камеры сердца не увеличены, глобальная и локальная сократимость ЛЖ удовлетворительная. Ассиметричная гипертрофия миокарда ЛЖ, преимущественно МЖП, без значимой обструкции выносящего тракта ЛЖ. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза, кальциноз АК.
Эзофагогастродуоденоскопия
Поверхностный гастродуоденит
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Приобретенный порок сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; ЭКГ
- эхокардиографию
Рекомендуется проведение ЭхоКГ для определения структурно-функциональных параметров сердца
Клинические рекомендации МЗ РФ: «Аортальный стеноз» от 2016г., п. 2.3 «Инструментальная диагностика»
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1) - ЭКГ
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушения ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
Клинические рекомендации МЗ РФ: «Аортальный стеноз» от 2016г., п. 2.3 «Инструментальная диагностика»
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Приобретенный порок сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
- Приобретенный порок сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
По данным результатов физикального обследования (грубый систолический шу над АК), данных ЭКГ (выраженная гипертрофия ЛЖ, с систолической перегрузкой, признаки перегрузки левого предсердия) и ЭхоКГ (аортальный стеноз и выраженный кальциноз АК). Учитывая пожилой возраст пациента, кальциноз АК и относительно недавнее появление симптомов, наиболее вероятно дегенеративное поражение створок АК.
Клинические рекомендации МЗ РФ: «Аортальный стеноз» от 2016г., п.1.2 «Этиология и патогенез»
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левого желудочка
- левого желудочка
Гипертрофия миокарда ЛЖ, т.к. индекс Соколова-Лайона превышает 35 мм у пациента старше 40 лет. Изменения конечной части желудочкового комплекса, вероятно, отражают систолическую перегрузку левого желудочка, также отмечаются признаки перегрузки левого предсердия.
Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — 9-е изд., испр. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. — 560 с. : ил. ISBN 978-5-8948-1983-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атриовентрикулярной блокады 1 степени
- атриовентрикулярной блокады 1 степени
Интервал PQ 240 см, что соответствует АВ-блокаде 1 степени.
Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — 9-е изд., испр. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. — 560 с. : ил. ISBN 978-5-8948-1983-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипотония
- артериальная гипотония
Внешний вид, пульс, АД длительно остаются нормальными. Лишь на поздней стадии, при снижении сердечного выброса, характерны бледность, снижение систолического и пульсового давлений
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стенокардия и головокружение
- стенокардия и головокружение
В конечном счете после длительного латентного периода появляются симптомы АС: стенокардия (синдромная стенокардия); обмороки; СН.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на сонные артерии
- на сонные артерии
Систолический шум у пациентов с аортальным стенозом проводится на сонные артерии.
Клинические рекомендации МЗ РФ: «Аортальный стеноз» от 2016г., п. 2.2 «Физикальное обследование»
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более 40 и менее 1
- более 40 и менее 1
Аортальный стеноз классифицируется как тяжелый, если средний трансклапанный градиент более 40 мм рт. ст., а площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2.
Клинические рекомендации МЗ РФ: «Аортальный стеноз» от 2016г., п. 1.5 «Классификация»
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжёлая
- тяжёлая
ЭхоКГ параметры (средний трансклапанный градиент более 40 мм рт. ст., площадь отверстия АК менее 1 см2) данного пациента соответствуют тяжелому аортальному стенозу.
Клинические рекомендации МЗ РФ: «Аортальный стеноз» от 2016г., п. 1.5 «Классификация»
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIа
- IIа
Одышка характеризует застой по малому кругу кровообращения. Нет признаков застоя в большом круге кровообращения (увеличения печени, отеков нижних конечностей).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Протезирование АК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелой аортальной регургитацией, независимо от систолической функции ЛЖ.
Клинические рекомендации МЗ РФ: «Аортальный стеноз» от 2016г., п. 3.2 «Хирургическое лечение»
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: варфарина
- варфарина
Пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется прием варфарина пожизненно под контролем международного нормализованного отношения (МНО) для профилактики тромбоэмболических осложнений
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)