Лечебное дело - кейс 552 — задача № 552

Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 66 лет, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на эпизоды повышения АД до 180/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

В течение 7 лет пациента беспокоят боли в области сердца без четкой связи с нагрузками, длительностью до 10 мин, купирующиеся после использования капель Вотчала. Год назад выполнена коронароангиография, по результатам которой гемодинамически значимые стенозы не определялись. Более 5 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными повышениями АД до 180/100 мм рт.ст. Регулярно принимал различные группы антигипертензивных препаратов без существенного эффекта. В настоящее время проводится терапия торасемидом, верошпироном, азилсартаном, лерканидипином. На этой терапии АД сохраняется в пределах 150-170/100 мм рт.ст.
Также из анамнеза известно, что 5 лет назад диагностирован сахарный диабет 2 типа. В качестве сахароснижающей терапии принимает метформин 2000 мг/сутки, на фоне чего сохраняется компенсация углеводного обмена.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее, из служащих.
* На пенсии с 65 лет.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Рост – 176 см, масса тала – 105 кг, ИМТ – 33,14 кг/м2, ОТ – 108 см. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 86 ударов в минуту, АД – 160/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты, *1012/л	4,8	м.{nbsp} 4,5-5,0
Гемоглобин, г/л	154	м.{nbsp} 132-164
ЦП	1,02	0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰	-	2-12
СОЭ, мм/ч	8	м. {nbsp}2-10
Тромбоциты, *109/л	250,0	180-320
Гематокрит, %	42,7	м.{nbsp}40-48
Лейкоциты, *109/л	7,0	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	1
1-5	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	3
1-5	Базофилы, %	1
0-1	Лимфоциты, %	31
20-40	Моноциты, %	6
2-10

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	желтая	от светло- до темно-желтого
Прозрачность	полная	полная
рН	5,05	5,0-7,0
Отн. плотность утренней порции	1012	1010 и выше
Белок	следы	не более 0,033 г/л
Сахар	-	-
Кетоновые тела	-	-
Уробилин	-	-
Билирубин	-	-
Микроскопия	Эритроциты	-
единичные в препарате	Лейкоциты	1-2 в поле зрения
м. {nbsp} 0-3 в поле зрения	Эпителий	эпител. клетки плоские умер. кол-во
плоский единичный в поле зрения	Цилиндры	-
единичные гиалиновые в препарате	Микробное число	бактерии умер. кол-во
не более 50 000 бактерий в 1 мл

Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)

Глюкоза в плазме крови натощак 5,9 ммоль/л.

Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)

Показатель	Результат	Ед.измерения	Норма
Холестерин общий	6,4	ммоль/л	(0,00-5,30)
Триглицериды	2,14	ммоль/л	(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП	1,22	ммоль/л	(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП	0,29	ммоль/л	(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП	3,9	ммоль/л	(0,00-3,30)
Коэффициент атерогенности	3,3		(2,28-3,02)

Уровень креатинина плазмы

Креатинин 98 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD-EPI = 69 мл/мин/1,73 м2.

Анализ мочи по Нечипоренко

Показатель	Результат	Норма
Лейкоциты (LEU), в 1 мл	1200	0-2000
Эритроциты (BLD), в 1 мл	400	0-1000
Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл	5	0-20
Цилиндры: зернистые, Ед/мл	5	0-20
Цилиндры: восковидные, Ед/мл	1	0-20
Цилиндры: другие, Ед/мл	0	0-20
===

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование АД

Среднее АД днем 168/101 мм рт.ст., ночью 130/80 мм рт.ст. Степень ночного снижения САД 21% (гипердиппер), ДАД 31% (гипердиппер). Максимальное САД 183 мм рт.ст. (в 17:32), ДАД 125 мм рт.ст. (17:47). Отмечается повышение показателей ср. ДАД и нагрузки давлением по ИВСАД, повышение показателей ср. ДАД и нагрузки по ИВДАД в дневное время. Индекс времени САД 80%, индекс времени ДАД 77% (днем), 37% и 33% (ночью).

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, ЧСС 68 уд/мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 98 мл; KSO 38 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1,0 см); ЗС 1,15 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=61%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция нарушена по псевдонормальному типу, Е/А = 1,53. Полость правого желудочка: 2,6 см на боку (N до 2,6 см на спине), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 56 мл. Правое предсердие: 46 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,8 см. Диаметр корня аорты: 3,2 см. Стенки аорты не изменены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

*Заключение:* незначительная гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции.

УЗИ почек

Почки с обеих сторон: положение типичное, размеры в пределах нормы, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, синусы не расширены, слева теней конкрементов не выявлено, справа в проекции верхнего полюса лоцируется киста диаметром 9 мм. В проекции надпочечников дополнительных образований не выявлено.

*Заключение:* киста правой почки.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Гипертоническая болезнь, III стадии, 3 степени, очень высокий риск ССО

Вопрос № 1

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Выберите все правильные ответыисследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)общий анализ кровиобщий анализ мочианализ мочи по Нечипоренкоуровень креатинина плазмыисследование глюкозы в плазме крови (натощак)