Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 200 — задача № 200
В приемное отделение стационара обратились родители с девочкой 1 года 8 мес.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение стационара обратились родители с девочкой 1 года 8 мес.
Жалобы
На беспокойство, плач при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание в течение 2 дней, резкий запах мочи, боль в животе, повышение температуры до 38.3°C.
Анамнез заболевания
Заболела позавчера, когда появились жалобы на беспокойство при мочеиспускании, моча приобрела резкий запах. На следующий день жалобы сохранялись, вечером появились боли в животе, повышение температуры до 38,4°C. Мама самостоятельно проводила ребенку сидячие ванночки с отваром ромашки. Утром температура 38,3°С, в связи с чем решили обратиться в стационар.
Анамнез жизни
* Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с анемией и угрозой прерывания. Роды 2-е, в срок, путём кесарева сечения. Масса тела при рождении: 3560 гр., длина 53 см. На искусственном вскармливании с рождения по желанию матери. Привита в соответствии с Нац. календарем по возрасту. От кори привита однократно. +
* Туб. анамнез: не отягощен.
* Аллергологический анамнез: не отягощен. +
* Травмы: нет. +
* Операции: нет. Гемотрансфузии не проводились. +
* Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза, ротавирусный гастроэнтерит. +
* На Д-учете у узких специалистов: не состоит. +
Наследственный анамнез: мать страдает МКБ.
Объективный статус
Т -38,2°С. ЧСС – 135 уд. в мин. ЧДД – 27 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Ребёнок вялый, плаксивый. Аппетит снижен. Кожные покровы: бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые: чистые, бледно-розовые, влажные, блестящие. Миндалины чистые от налетов. Периферические лимфатические узлы: пальпируются мелкие, единичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Дыхание в легких пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Язык слегка обложен беловатым налётом. Живот обычной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в правой и левой боковых областях. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула за последние сутки не было. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание болезненное, учащённое. Моча жёлтого цвета, с резким запахом. Менингеальных симптомов нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРВИ | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | HGB | г/л | 115 - 140 |
| 131 | WBC | 109/л | 5,8 - 13,6 |
| 17,64 | RBC | 1012/л | 3,9 - 5,3 |
| 4,8 | HCT | % | 34 - 40 |
| 38 | MCV | фл | 77 - |
| 79,2 | MCH| пг | 24 - | 27,3 |
| MCHC | г/л | 310 - 370 | 345 |
| PLT | 109/л | 150 - 580 | 231 |
| Нейтрофилы % | % | 39 - | 73,8 |
| Лимфоциты % | % | 42 - | 20,2 |
| Моноциты % | % | 3 - | 4,2 |
| Эозинофилы | % | 2 - | 1,3 |
| Базофилы | % | 0 - | 0,5 |
| Нейтрофилы | 109/л| 1,1 - 5,8 | 13,47 | Лимфоциты |
| 109/л | 3 - | 3,58 | Моноциты |
| 109/л | 0,38 - | 0,41 | Эозинофилы |
| 109/л | 0,1 - 0,6 | 0,1 | Базофилы |
| 109/л | 0,05 - | 0,03 | Незрелые гранулоциты |
| 109/л| | 0,03 | Незрелые гранулоциты | % |
| <1 | 0,5 | СОЭ | мм/час |
| 2 - 20 | 35 | === |
Клинический анализ мочи
| === | Показатель | Ед. | Min | Max |
| Рез. | Эритроциты количество | кл/мкл| 0 | 10 | 7.40 |
| Эритроциты | п/зр | 0 | | 1.332 | Лейкоциты количество |
| кл/мкл | 0 | 20 | 809.80 | Лейкоциты |
| п/зр | 0 | 7 | 145.764 | Эпителий плоский |
| кл/мкл | 0 | 7,7| 3.10 | Эпителий | |
| | | 0.558 | Эпителий переходный. почечный | кл/мкл | 0 |
| 4,5 | 0.90 | Эпителий переходный, почечный | п/зр|| | 0.62 |
| Цилиндры патологические | кл/мкл | 0 | 0,5| 2.05 | Цилиндры |
| кл/мкл | | | 10.75 | Цилиндры | п/зр |
| | | 1.935 | Бактерии | кл/мкл | | |
| 68.70 | Кристаллы | кл/мкл | 0| | 0.20 |
| Дрожжевые | кл/мкл | | | 1.30 | Дрожжевые |
| | | 0.1 | Слизь | кл/мкл | |
| 0 | 0,6| 4.47 | Глюкоза | - | | |
| Отрицат. | Белок | г/л | | | 0,7 |
| Билирубин | - | | | Отрицат. | Уробилиноген| |
| 3.2 | pH | -||| 5,0 | ||
| Кетон | - | | | Отрицат. | Прозрачность| - |
| | | мутная | Относительная | - | | |
| 1.015 | Цвет| - | | | желтый | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Ед. | Min | Max |
| Рез | АЛТ | ед/л | 0 | 40 |
| 11 | АСТ | ед/л| | 14 | |
| Общий | г/л | 64 | 86 | 76.1 |
| Альбумин | г/л| 35 | 50 | 44 | Мочевина |
| ммоль/л| 1,7 | 8,3| 4.1 | Креатинин | мкмоль/л| 27 | 62 |
| 38.4 | Мочевая | 200 | 400| 252.5 | |
| Холестерин | ммоль/л| | 5,2 | 4.46 | Триглицериды |
| ммоль/л| 0 | 1,69| 0.56 | Билирубин общий | мкмоль/л| 1,3 | 20,5| 8.8 |
| Глюкоза| ммоль/л | 3| 5,55 | 4.40 | Фосфор | ммоль/л| 1,1 |
| 2,1| 1.72 | Кальций общий | ммоль/л| 2 | 2,7| 2.38 | Хлориды |
| ммоль/л| 98 | 111| 104 | Калий| | ||
| 4.5 | Натрий | ммоль/л| 136 | 152| 139 | С-реактивный |
| мг/л | 0,1| 8,2 | 80.0 | Цистатин С | мг/л |
| 0,4| | 0.90 | АСЛ-О| | ||
| 19.4 | === |
ИФА крови на кишечные инфекции
| === | ИФА КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ | Ед/изм | Долж.зн. |
| Результат | Salmonella typh/enter IgA | | | Отрицательный |
| Yersinia enter/pseudo IgG | услЕд | 0 - 20 | 10 Отрицательный |
| Yersinia enter/pseudo IgA | услЕд | 0 - 20 | 7 Отрицательный |
| Yersinia enter/pseudo IgM | услЕд| 0 - 20 | 3 ОтрицательныйИ | === |
ИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус
| === | Показатель| | Результат | ||
| EBV - VCA IgG | S/CO | 0 | 0,9| 0.417 | EBV - VCA |
| 0,9 | 0.319 | HSV (I+II) IgG | ||
| S/CO| | 0.26 | Цитомегаловирус I g M (кол.) | Index | |
| 0| | 0.80 | Цитомегаловирус IgG (кол.) | AU/mL| | 0,5 |
| 71.7 | EBV EA | 0 | 10| 5,5 | |
| HSV (I+II) IgM | Ед/мл| | <10 | === |
Результаты обследования
Посев мочи
Выделена Escherichia coli 1 х 105 КОЕ/мл, чувствительность к амоксициллин/клавулановой кислоте, ко-тримоксазолу (бисептолу), нитрофурантоину, фуразидину, фосфомицину, цефотаксиму.
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ почек и мочевого пузыря
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ: V= 60 мл +
Форма: овальная. +
Стенки: тонкие. +
Полость: анэхогенна. +
Мочеточники в предпузырном отделе: справа- не определяется, слева- 4 мм, перистальтирует до 0.
ПОЧКИ в положении лежа визуализируются в типичном месте.
ПОЧКА ПРАВАЯ: 62 х 27 мм. +
Контур ровный, четкий. +
Лоханка: 3,6 мм. +
Чашечки: --- +
Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм. +
Структура паренхимы: эхогенность не изменена. +
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо.
ПОЧКА ЛЕВАЯ: 64 х 29 мм. +
Контур ровный, четкий. +
Лоханка: 6,5 мм. +
Чашечки: верхняя и нижняя группы от 6 до 9 мм . +
Толщина паренхимы в среднем сегменте: 10,5 мм. +
Структура паренхимы: эхогенность не изменена. +
Кортико-медуллярная дифференцировка: выражена хорошо. +
Мочеточники в прилоханочном отделе: не расширены. +
Почечные синусы –умеренно уплотнены. +
В паранефральных пространствах объемных патологических образований не выявлено. +
При ЦДК интрапаренхиматозный кровоток симметричен, сохранен, прослеживается до капсулы. +
Эхографические признаки: дилатации левого мочеточника в нижней трети , дилатации полостной с-мы левой почки. +
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены. (N10)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи
- клинический анализ крови
Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого у пациентов с подозрением на ИМП с лихорадкой для оценки воспалительной реакции
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
У детей с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями при УЗИ (Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование мочевого пузыря), при обострении ИМП при рецидивирующем течении, в случае применения ЛС, обладающих нефротоксическим действием (например, аминогликозидов или полимиксинов) рекомендуется исследование почечных функций (Исследование уровня мочевины в крови, мочевой кислоты, креатинина в крови, электролиты сыворотки крови (Исследование уровня натрия в крови, Исследование уровня калия в крови, Исследование уровня хлоридов в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) 1) [3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13].
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1) - клинический анализ мочи
В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи с определением удельного веса мочи, подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определением белка и нитритов (исследование уровня нитритов в моче), в т.ч., с применением тест-полосок
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посев мочи
- посев мочи
Рекомендовано детям с подозрением на ИМП бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ с целью подтверждения диагноза и определения этиологического возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек и мочевого пузыря
- УЗИ почек и мочевого пузыря
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время (в первые 24 часа после обращения) и после первого эпизода (через 1-2 недели) ИМП
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены (N10)
- Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены (N10)
Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано безотлагательно
- показано безотлагательно
Рекомендуется безотлагательное назначение антибактериальных препаратов системного действия пациентам с ИМП (не дожидаясь результатов посева) (табл.2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является предпочтительным
- является предпочтительным
При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат внутрь рекомендовано рассмотреть пероральный прием ПМП с первых суток
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чувствительность микроорганизмов
- чувствительность микроорганизмов
При назначении ПМП рекомендуется ориентироваться на региональные данные о чувствительности уропатогенов с целью выбора наиболее эффективного препарата для терапии
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
В настоящее время не рекомендуется, в большинстве случаев, профилактическое назначение ПМП для предупреждения рецидивов ИМП в связи с недоказанной целесообразностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Рекомендована госпитализация при наличии следующих показаний:
1. Дети до 6 месяцев жизни с фебрильной лихорадкой +
2. Дети с острым пиелонефритом с симптомами интоксикации и рвоты; +
3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания; +
4. Бактериемия и сепсис;
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятный, т.к. подавляющее большинство случаев заканчивается выздоровлением
- благоприятный, т.к. подавляющее большинство случаев заканчивается выздоровлением
Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Цистографию не следует проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а также несет лучевую нагрузку.
Не проводится после первого эпизода ИМП за исключением ситуаций, когда имеются показания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первый год жизни ребенка
- первый год жизни ребенка
Бактериемия развивается редко (в 5,6% случаев ИМП) факторами риска бактериемии могут быть также недоношенность, ранний возраст (первый год жизни). Уросепсис может развиться также при неадекватном лечении пиелонефрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Инфекция мочевыводящих путей у детей, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)