Терапия - кейс 432 — задача № 432

Правильные ответы: натрийуретические пептиды; креатинин сыворотки; клинический анализ мочи; клинический анализ крови; гликированный гемоглобин

• натрийуретические пептиды

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• креатинин сыворотки

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель),
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ мочи

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• гликированный гемоглобин

  Всем пациентам с ХСН и СД рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина в крови.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: прицельную рентгенографию органов грудной клетки; ЭхоКГ; ЭКГ в 12 отведениях

• прицельную рентгенографию органов грудной клетки

  Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• ЭхоКГ

  Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

• ЭКГ в 12 отведениях

  Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая сердечная недостаточность

• Хроническая сердечная недостаточность

  Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это клинический синдром, характеризующийся настоящими или предшествующими симптомами (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаками (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки) вследствие нарушения структуры и/или функции сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке и/или увеличению уровней натрийуретических пептидов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкой

• низкой

  По фракции выброса ЛЖ (Таблица 2):
  
  * ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  
  * ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  
  * ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: IV

• IV

  IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: острую болезнь почек

• острую болезнь почек

  Острая болезнь почек – второй этап патологического континуума повреждения почек, который соответствует клиническому представлению об ОПП, не разрешившемся в течение 1 недели. Его продолжительность составляет от 7 до 90 дней.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
  
  (1)
  
  Хроническая болезнь почек – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сердечная недостаточность

• сердечная недостаточность

  _Таблица 2. Основные причины ОПП_
  
  |===
  
  h|Тип h|Примеры
  2+h|Преренальные причины (преренальное ОПП)
  
  a|Гиповолемия
  
  |Увеличение потерь (кровотечение, ожоги, массивная рвота или диарея) или недостаточное потребление жидкости
  
  a|Снижение сердечного выброса
  
  |Сердечная недостаточность, тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии
  
  a|Внутрипочечная вазомодуляция/шунтирование
  
  |Лекарственные препараты (НПВП, ИАПФ/АРА, циклоспорин, йод-содержащие контрасты), гиперкальциемия, гепаторенальный синдром, абдоминальный компартмент-синдром
  
  a|Системная вазодилатация
  
  |Сепсис, синдром системного воспалительного ответа, гепаторенальный синдром
  
  2+h|Ренальные причины (ренальное ОПП)
  
  a|Макрососудистые
  
  |Стеноз почечной артерии, сдавление вен/артерий
  
  a|Микрососудистые
  
  |Тромботическая микроангиопатия (тромботическая тромбьоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, aHUS, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, антифосфолипидный синдром, злокачественная артериальная гипертензия, склеродермическая почка, склеродермический почечный криз, преэклампсия/HELLP синдром, лекарственно индуцированная), холестериновая эмболия
  
  a|Гломерулярные
  
  |Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (с полулуниями); иммунокомплексные заболевания (IgA нефропатия; постинфекционный острый гломерулонефрит; системная красная волчанка; смешанная криоглобулинемия при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите); олигоиммунный гломерулонефрит; ANCA-ассоциированный васкулит; ANCA-негативный васкулит; ОПП, ассоциированная с протеинурией нефротического типа; мембранозная нефропатия с полулуниями; тромбоз почечных вен; миеломная болезнь, болезнь легких цепей
  
  a|Тубулоинтерстициальные
  
  |Острый интерстициальный нефрит: медикаментозный, инфекционный, при лимфопролиферативных заболеваниях, пигментной нефропатии (рабдомиолиз, массивный гемолиз), кристаллическая нефропатия (синдром лизиса опухоли), ацикловир, сульфаниламиды, ингибиторы протеаз (индинавир, атазанавир, метотрексат, этиленгликоль; острая фосфатная нефропатия, оксалатная нефропатия, ОПП при миеломной болезни; острый канальцевый некроз при ишемии (шок, сепсис), воспалении (сепсис, ожоги), медикаментозный
  
  2+h|Постренальные причины (Постренальное ОПП)
  
  a|Мочевой пузырь
  
  |Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак, стриктура, блокада сгустками крови
  
  a|Мочеточник
  
  |Двухсторонняя (односторонняя при блокаде конкрементом): конкременты, опухоль, ретроперитонеальный фиброз
  
  ^a|Почечная лоханка
  
  |Папиллярный некроз (НПВП), конкременты
  
  |===
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Терапия ОПП должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка в пределах 0,8-1,2 г/кг массы тела в сутки, энергии не ниже 20-30 ккал/кг массы тела в сутки, натрия не более 3,0 г (130 ммоль) в сутки, калия не более 3 г/сут (75 ммоль). В диете должны быть ограничены продукты с высоким содержанием калия (табл. 28). Также нежелательно использовать лекарственные препараты, способствующие повышению уровня калия в сыворотке крови (табл. 29)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: калия

• калия

  Рекомендуется мониторирование уровня калия в крови и неотложное начало соответствующей терапии в случае выявления гиперкалиемии [104].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств–2).
  
  Комментарии:Гиперкалиемия наиболее характерна для олиго/анурического ОПП, при котором уровень калия в сыворотке крови нарастает в среднем на 0,5 ммоль/л в сутки.
  
  С позиций патофизиологии гиперкалиемию подразделяют по степени выраженности на 3 категории: легкую (5,5–6,0 ммоль/л); умеренную (6,1–6,9 ммоль/л) и тяжелую (>7,0 ммоль/л). Однако, в реальной практике удобнее использовать клинический подход: угрожающая жизни гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков); не угрожающая жизни гиперкалиемия (<6,5 ммоль/л и/или отсутствие характерных ЭКГ-признаков).
  
  Изменения на ЭКГ по мере увеличения выраженности гиперкалиемии обычно прогрессируют в такой последовательности:
  
  * появление высоких, узких и заостренных положительных зубцов Т (калий 6–7 ммоль/л), укорочение интервала QT;
  
  * расширение или отсутствие зубца Р, расширение комплекса QRS (калий 7–8 ммоль/л);
  
  * слияние комплекса QRS с зубцом T - синусоидальный QRST (калий 8–9 ммоль/л);
  
  * атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия/фибрилляция (калий >9 ммоль/л).
  
  Гиперкалиемия является жизнеугрожающим состоянием и требует незамедлительной коррекции. При уровне калия сыворотки менее 6,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ показано применение медикаментозной терапии (Таб. 30)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 6,5

• 6,5

  Рекомендуется у пациентов с ОПП начинать ЗПТ ургентно при наличии следующих абсолютных показаний [175; 176; 177; 178; 179]:
  
  рефрактерной к медикаментозной терапии гипергидратации;
  
  гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л);
  
  клинических проявлениях уремической интоксикации;
  
  тяжелом метаболическом ацидозе (рН<7,15).
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 353,6

• 353,6

  Таблица 4. Стадии ОПП [1]
  
  |===
  
  |Стадия |Уровень креатинина в сыворотке |Темп диуреза
  |1
  
  |В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов-7 сут.
  
  |<0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов
  
  |2
  
  |в 2,0-2,9 раза выше исходного
  
  |<0,5 мл/кг/ч за ≥12-24 часа
  
  |3
  
  |в 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин на 1,73 м2
  
  |<0,3 мл/кг/ч за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов
  
  |===
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: глюконат кальция

• глюконат кальция

  Таблица 30. Медикаментозное лечение гиперкалиемии
  
  |===
  
  h|Цель лечения h|Препарат h|Стандартная доза h|Примечания
  |Стабилизация мембраны кардиомиоцитов
  
  |Кальция глюконат{asterisk}{asterisk} или Кальция хлорид{asterisk}{asterisk}
  
  |Кальция глюконат 10% - 30,0{asterisk}{asterisk} или Кальция хлорид 10% - 10,0{asterisk}{asterisk} в/в болюс, при необходимости повторное введение
  
  |С осторожностью при одновременном применении дигоксинаа
  
  .2+|Межклеточный перенос иона калия
  
  |Инсулин{asterisk}{asterisk} (короткого действия)
  
  |10 Ед в/в или 0,1 ЕД/кг массы тела, до 10 ЕД
  
  |Обычно назначают вместе с 25-50 г в/в глюкозы; при наличии гипергликемии более 14 ммоль/л возможно введение инсулина без глюкозы
  
  |β2- адреномиметик
  
  |Сальбутамол{asterisk}{asterisk} или альбутерол 5-20 мг через небулайзер
  
  |Контроль ЧСС (тахикардии)
  
  .2+|Удаление из организма
  
  |Петлевые диуретики
  
  |Фуросемид{asterisk}{asterisk} 40-60 мг в/в
  
  |При гипо/эуволемии необходимо сочетать с инфузией физиологического раствора, высоко эффективно в случае чувствительности пациента к диуретикам
  
  |Катионообменные смолы
  
  |Полистиренасульфонат натрия или полистиролсульфонат кальция 15 г перорально/ ректально, 1-4 р/д
  
  |Применять с осторожностью при кишечной непроходимости/обструкции или у дегидратированных пациентов; ассоциировано с риском развития некроза толстого кишечника; при использовании необходимо убедиться, что смола покидает ЖКТ
  
  |===
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)