Лечебное дело - кейс 445 — задача № 445
Больная 60 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 60 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
На частые ноющие боли в правом подреберье через 1,5 часа после употребления жирной пищи и при иногда физической нагрузке (наклоны, быстрая ходьба), с иррадиацией под правую лопатку;
на сухость, горечь во рту, метеоризм, запоры
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4-х лет, когда стали беспокоить боли в правом подреберье после употребления жирной пищи и иногда – после физической нагрузки. К врачу не обращалась по данному поводу, лечилась самостоятельно, при боли принимала дротаверин с хорошим эффектом. Старалась ограничивать употребление жиров. Настоящее ухудшение в течение 4-х дней (после дня рождения): после употребления большого количества жирной, жареной пищи появилась описанная выше боли, с приступами тошноты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером. Имеет 2-х взрослых детей.
* Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные заболевания.
* Наследственность: мать пациентки страдает артериальной гипертензией, желчнокаменной болезнью, ожирением.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
* Питание нерегулярное. В течение последних трех месяцев целенаправленно придерживалась диеты с целью снижения массы тела, похудела на 2 кг.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ - 29,0. Температура тела - 36,7 С. Кожа и видимые слизистые розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система визуально не изменена, тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. Щитовидная железа не увеличена. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД – 130 и 80 мм рт. ст. Перкуторно: границы сердца в пределах возрастной нормы. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание проводится симметрично. При перкуссии - ясный легочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки; границы легких - в пределах нормы. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Слизистая рта и зева чистая, нормальной окраски. Язык влажный, обложен у корня тонким сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье; определяется пальпаторная болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова не определяются. Размеры печени по Курлову – 10-9-7 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, край закруглен, безболезненный. Селезенка не пальпируется, по данным перкуссии ее размеры 8х5 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 г/л |
| 125,0 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 % |
| 38,7 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 х1012/л |
| 4,37 | Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 фл |
| 93,2 | Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 пг |
| 31,2 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 х109/л |
| 300,0 | Лейкоциты | 4,0 - 9,0 х109/л |
| 8,9 | Лимфоциты | 19 - 37% |
| 26 | Моноциты | 2 – 10% |
| 6 | Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6% |
| 2 | Сегментоядерные нейтрофилы | 48 - 78% |
| 63,4% | Эозинофилы | 0,5 - 5,0% |
| 2 | Базофилы | 0,0 - 1,0% |
| 0,6 | СОЭ | 2 – 15 мм/ч |
| 15 | === |
Общий анализ мочи
| === | Наименование |
| Результат | Прозрачность |
| прозрачная | Цвет |
| соломенно-желтый | Плотность |
| 1015 | Белок |
| отриц. | Глюкоза |
| отриц. | Эритроциты |
| 0-1 в п.зр. | Лейкоциты |
| 1-2 в п. зр. | Эпителий |
| мало | Цилиндры |
| отриц. | === |
Биохимическое исследование крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Общий белок | 60 – 80 г/л |
| 67 | Альбумин | 35 – 55 г/л |
| 42 | Мочевина | 2,5 - 6,4 ммоль/л |
| 5,5 | Креатинин | 53 – 115 мкмоль/л |
| 92 | Холестерин общий | 1,4 - 5,2 ммоль/л |
| 6,4 | Триглицериды | 0,2 - 1,7 ммоль/л |
| 2,07 | Холестерин ЛПНП | 1,5—3,5 ммоль/л |
| 3,8 | Билирубин общий | 3,0 - 17,0 мкмоль/л |
| 19,3 | Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 мкмоль/л |
| 3,0 | АЛТ | 5 – 40 Ед./л |
| 45 | АСТ | 5 – 40 Ед./л |
| 38 | Щелочная фосфатаза | 50 – 136 Ед./л |
| 126 | Мочевая кислота | 120 - 320 мкмоль/л |
| 250 | Глюкоза | 3,3-5,5 ммоль/л |
| 5,4 | Железо сыворотки | 9,0 - 31,3 мкмоль/л |
| 18,8 | Липаза | 73,0 - 393,0 ммоль/л |
| 390 | СРБ | 0,5-1,8 мг/л |
| 1,8 | === |
Гликированный гемоглобин (HBA1C)
5,5% (норма до 6,5)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей
*УЗИ заключение:* множественные конкременты в полости желчного пузыря различного диаметра
Электрокардиографическое исследование
*ЭКГ заключение*: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений 61. Горизонтальное положение электрической оси сердца
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли
Дополнительная информация
Пациентке назначена диета, Дюспаталин (мебеверин) 200 мг 2 р/сут курсом в течение 2 недель, Метеоспазмил (альверин+симетикон) по 1 табл. "по требованию", Урсосан (урсодезоксихолевая кислота) 250 мг в капсуле, 3 капсулы на ночь принимать в течение 6 месяцев. Назначена повторная консультация через 14 дней.
Через неделю после консультации пациентка почувствовала ухудшение состояния: появились боли в правом подреберье, эпигастрии без какой-либо связи с приемом пищи. Пациентка приняла метеоспазмил, дюспаталин - без эффекта. Отметила появление слабости. В связи с отсутствием улучшения состояния, усиления болей в этот же день обратилась к участковому врачу.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 84 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.
УЗИ: множественные конкременты в полости желчного пузыря различного диаметра, холедох не расширен, толщина стенки желчного пузыря в предалах нормы, структура поджелудочной железы без особенностей, отека поджелудочной железы, отека окружающей клетчатки нет.
ЭКГ: признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка
Экспресс-диагностика тропонина I - положительный
Диагноз: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимическое исследование крови; общий анализ крови; общий анализ мочи
- биохимическое исследование крови
При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
(1)
Гастроэнтерология. Национальное руководство. 2011г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1) - общий анализ крови
При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
(1)
Гастроэнтерология. Национальное руководство. 2011г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1) - общий анализ мочи
При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей; электрокардиографическое исследование
- ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей
• наиболее доступный метод для выявления желчных конкрементов
• позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями
Гастроэнтерология. Национальное руководство. 2011г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1) - электрокардиографическое исследование
Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности…. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца.
Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем. Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли
- Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли
• на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра
• на основании лабораторных и инструментальных методов исследования.
Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки желчного пузыря.
Гастроэнтерология. Национальное руководство. 2011г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: захватывает эпигастральную область, нередко возникает в ночные часы, быстро нарастает, достигая «плато», может сопровождаться тошнотой и рвотой
- захватывает эпигастральную область, нередко возникает в ночные часы, быстро нарастает, достигая «плато», может сопровождаться тошнотой и рвотой
Быстро усиливается с достижением «плато», длится до 4–6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа.
Гастроэнтерология. Национальное руководство. 2011г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соблюдение очень низкокалорийной диеты, голодание
- соблюдение очень низкокалорийной диеты, голодание
Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, холестериновых и пигментных жёлчных камней: похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки), голодание (происходит мобилизация холестерина из тканей с повышением его секреции в жёлчь; снижается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием спазмолитиков, также возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты
- прием спазмолитиков, также возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты
Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита, можно применять средства для перорального литолиза, доза УДХК при лечении больных с ЖКБ составляет 10–15 мг на 1 кг массы тела в день. Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот отмечена при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных жёлчных камней размером менее 15 мм при условии сохранения функции желчного пузыря.
Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводят под контролем ультразвукового исследования каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапевтом или гастроэнтерологом
- терапевтом или гастроэнтерологом
Гастроэнтерология. Национальное руководство. 2011г.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II, III, aVF
- II, III, aVF
По изменениям в соответствующих отведениях можно определить локализацию инфаркта миокарда.
I, aVL, V4-V6 - боковой.
II, III, aVF, I, aVL, V4-V6 - нижнебоковой.
V1-V3 - переднеперегородочный.
V4 - верхушечный.
I, aVL, V1-V6 - переднебоковой.
V4R, V5R - правого желудочка.
II, III, aVF - нижний
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1% раствора морфина гидрохлорида
- 1% раствора морфина гидрохлорида
Для купирования болевого синдрома при ОКС рекомендуется использование наркотических анальгетиков;
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года))»
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Нет признаков сердечной недостаточности
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: немедленную госпитализацию
- немедленную госпитализацию
Со времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 минут, до времени начала лечения (если это ТЛТ) – не более 30 минут. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут. Анализ сроков оказания помощи больным с ОКС – один из важнейших при оценке качества работы системы в целом.
Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
Клинические рекомендации, 2020. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
(1)
«Стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ» (от 1 июля 2015 года N 404а с изменениями на 1 сентября 2017 года)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)