Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 185 — задача № 185

Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ мочи; общий анализ крови; исследование альбуминурии

• биохимический анализ крови

  • *Оценка уровней тощаковой глюкозы и гликированного гемоглобина* – отражают степень компенсации диабета
  • *Оценка уровня холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови типично для СД, является компонентом метаболического синдрома.
  • *Оценка уровня мочевой кислоты* - может обнаруживаться гиперурикемия, является компонентом метаболического синдрома.
  • *Оценка уровней альбумина и общего белка* - может обнаруживаться их снижение, как признак нефротического синдрома и продвинутого поражения почек.
  • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI).. Повышение креатинина и снижение рСКФ может отражать как острую дисфункцию почек, так и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

• общий анализ мочи

  • *Протеинурия* - разной степени выраженности – характерный признак уже продвинутого поражения почек, особенно тяжелого – при выявлении нефротической протеинурии. На ранних стадиях диабетического поражения почек при отсутствии белка в моче может выявляться повышенная альбуминурия (АУ) .
  • *Изменения осадка мочи* – не характерно для ДН. Микрогематурия и лейкоцитурия могут обнаруживаться при присоединении мочевой инфекции.
  • *Глюкозурия* - выявляется при декомпенсации СД
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

• общий анализ крови

  • *Оценка уровня гемоглобина* - возможна анемия, может отражать продвинутые стадии поражения почек
  • *Оценка формулы крови*
  • *Оценка СОЭ* - повышение СОЭ наблюдается при инфекционных осложнениях, развития НС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

• исследование альбуминурии

  Повышенная альбуминурия отражает начальные этапы поражения почек при СД, может выявляться при различных сердечно-сосудистых осложнениях СД, как проявление системной эндотелиальной дисфункции.
  
  *Индексация альбуминурии*
  
  [cols=",,,,"]
  
  |===
  
  5+^|Альбуминурия
  
  |Индекс
  |А0
  |А1
  |А2
  |А3
  
  |Описание
  |Оптимальная
  |Повышенная
  |Высокая
  |Очень высокая
  
  |В суточной моче
  |<10
  мг/сут
  |10-30
  мг/сут
  |30-300 мг/сут
  |>300 мг/сут
  
  |В разовой порции
  |<10
  (мг/г Сr мочи)
  |10-30
  (мг/г Сr мочи)
  |30-300
  (мг/г Сr мочи)
  |>300
  (мг/г Сr мочи)
  
  |===
  
  *У пациентки высокая альбуминурия – 50 мг мг/г Сr мочи*
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ почек

• УЗИ почек

  Для сахарного диабета характерна диабетическая нефропатия. Рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики
  
  Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020
  
  (1)

Правильный ответ: повышенная альбуминурия, снижение СКФ, длительность течения сахарного диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии)

• повышенная альбуминурия, снижение СКФ, длительность течения сахарного диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии)

  Эволюция ДН заключается в постепенном (многолетнем) развитии и прогрессировании типичных морфологических изменений почек, основными клиническими маркерами которых являются альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ) и СКФ. Развитие стойкой протеинурии (особенно нефротического уровня) связано с ухудшением АГ и резким ускорением темпов прогрессирования ДН.
  
  В пользу диабетической природы выявляемых изменений могут свидетельствовать длительность течения СД, наличие других микрососудистых осложнений – ретинопатии, полинейропатии и др.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: ежегодно

• ежегодно

  Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ: у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет; у всех пациентов с СД 2 типа; у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет; у всех пациентов с сопутствующей АГ.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: ХБП-С3а

• ХБП-С3а

  В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ
  
  *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ*
  |===
  
  |Стадия ХБП, градация по СКФ
  |Характеристика
  |Уровень СКФ
  (мл/мин/1,73м2)
  
  |С 1
  |Высокая или оптимальная
  |>90
  
  |С 2
  |Незначительно сниженная
  |60–89
  
  |С 3а
  |Умеренно сниженная
  |45–59
  
  |С 3б
  |Существенно сниженная
  |30–44
  
  |С 4
  |Резко сниженная
  |15–29
  
  |С 5
  |Терминальная почечная недостаточность
  |<15
  
  |===
  
  *рСКФ у данной пациентки с СД2 – 59 мл/мин, что соответствует ХБП-С3а.*
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

• возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

  Выбор индивидуальных целей лечения (целевой HbA1с) зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
  Целевые показатели HbA1с
  
  [cols=",.,.,."]
  |===
  
  .2+|
  3+|возраст
  |молодой
  |средний
  |Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет
  
  |Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска
  тяжелой гипогликемии
  |< 6,5 %
  |< 7,0 %
  |<7,5 %
  
  |Есть тяжелые макрососудистые осложнений и/или риска
  тяжелой гипогликемии
  |< 7,0 %
  |< 7,5 %
  |< 8,0 %
  
  |===
  
  ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни
  
  Для данной пациентки целевой HbA1c - менее 7,0%
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: уменьшению инсулинорезистентности

• уменьшению инсулинорезистентности

  Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
  
  Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: коррекцию веса, физическую активность, соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием
и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

• коррекцию веса, физическую активность, соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием
  и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

  Принципы лечения больных СД с поражением почек:
  
  • Коррекция веса, физическую активность не менее 150 минут в неделю
  • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
  • Диета с умеренным ограничением животного белка (для данной больной с ХБП С3а и повышенной альбуминурией -не более 1,0 г/кг веса в сутки), ограничением соли 3-5 г/сут
  • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора
  • Комбинированная терапия АГ для достижения целевого АД (> 120/70 и < 130/85 мм рт. ст.)
  • Коррекция дислипидемии
  • Избегать применения нефротоксических средств), соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

• остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

  Показанием к диагностической биопсии почек при СД является атипичное течение нефропатии:
  
  * Очень быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома
  * Развитие протеинурии ранее, чем через 5 лет после дебюта сахарного диабета;
  * Развитие остронефритического синдрома
  * Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии)
  * Быстропрогрессирующая почечная недостаточность
  * Острое нарушение функции почек с анурией более 3 недель
  
  Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020
  
  (1)

Правильный ответ: С1-3а

• С1-3а

  Метформин – патогенетический препарат первой линии в лечении сахарного диабета типа 2. Применение метформина при СД допустимо на стадиях ХБП С1-3а Риск развития лактацидоза увеличивается у больных с нарушением функции почек.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)

Правильный ответ: длительность сахарного диабета, генетические особенности

• длительность сахарного диабета, генетические особенности

  К немодифицируемым факторам риска развития диабетической нефропатии относятся длительность СД, генетические особенности, к модифицируемым факторам - гипергликемия, артериальная гипертония, дислипидемия.
  
  Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2020
  
  (1)

Правильный ответ: перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

• перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

  При развитии у больных СД терминальной ХПН проводится заместительная почечная терапия, возможны разные ее методы:
  
  * перитонеальный диализ,
  * гемодиализ,
  * трансплантация почки,
  * сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск, 2023
  
  (1)