Кардиология - кейс 306 — задача № 306
Пациентка 68 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение сосудистого центра г. Москвы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 68 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение сосудистого центра г. Москвы.
Жалобы
На приступ интенсивной давящей и жгучей боли за грудиной с иррадиацией в шею и левое плечо, однократную рвоту.
Анамнез заболевания
Около 15 лет назад диагностирована гипертоническая болезнь, на фоне приема эналаприла 10 мг/сут, индапамида 1,5 мг, лерканидипина 20 мг/сут артериальное давление сохраняется в пределах 120-130/80 мм рт. ст. При амбулаторном обследовании выявлялось повышение общего холестерина до 7,5 ммоль/л, рекомендован прием статинов, однако больная рекомендаций не придерживалась.
Около месяца назад впервые развился приступ загрудинной боли при обычной бытовой нагрузке, купировался самостоятельно в покое через 5 минут. В дальнейшем ангинозные приступы рецидивировали при привычных нагрузках 2-3 раза в неделю, при этом при повышении интенсивности нагрузок (быстрая ходьба с сумками из магазина, подъем на 5 этаж) боли не возникало. Пациентка принимала корвалол без существенного эффекта, нитроглицерин сублингвально с быстрым эффектом.
Сегодня днем развился интенсивный приступ болей за грудиной при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное, приступ паники, однократная рвота, больная приняла нитроглицерин – эффект незначительный. Спустя 20 минут вызвала скорую медицинскую помощь, через 30-35 минут после начала приступа боль уменьшилась. Больная доставлена в приемное отделение сосудистого центра г. Москвы через 50 мин после начала болевого приступа.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально;
* профессия: флорист;
* перенесённые заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия;
* наследственность: мать – умерла от острого нарушения мозгового кровообращения в 70 лет, отец – синдром Лериша, гипертоническая болезнь, внезапная смерть в 60 лет;
* аллергоанамнез: не отягощен;
* вредные привычки: курение – курит в течение 30 лет 1 пачку сигарет в день (индекс пачка/лет 30), алкоголь – не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое, вес - 66 кг, рост – 171 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 22,5 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, влажные, гиперемия лица, периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – дыхание жесткое, проводится во все отделы, выслушиваются небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах с обеих сторон. ЧДД 23 в мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. SpO2 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 95 в мин. АД – 100/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение сердечного тропонина Т или I при поступлении
- определение сердечного тропонина Т или I при поступлении
У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электрокардиография
- электрокардиография
В течение 10 мин от начала первичного медицинского контакта с пациентом с подозрением на ОКС для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется регистрация ЭКГ на месте первичного контакта и интерпретация электрокардиографических данных квалифицированным специалистом (медицинским работником)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Передне-боковой инфаркт миокарда левого желудочка с подъёмом сегмента ST
- Передне-боковой инфаркт миокарда левого желудочка с подъёмом сегмента ST
Критериями диагноза являются:
• Длительный интенсивный приступ болей за грудиной, не купирующийся нитроглицерином;
• ЭКГ - элевация сегмента ST более 1 мм в отведениях I, aVL, V3-V5.
ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) — ИМ, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой ЛНПГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая левожелудочковая недостаточность Killip II
- острая левожелудочковая недостаточность Killip II
Классификация сердечной недостаточности при ИМ по Killip
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД, риск 4
- гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД, риск 4
Гипертоническая болезнь (далее - ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице П2, Приложение А3.
(2)
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением
органов-мишеней.
(3)
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (Приложение Г2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: срочном порядке
- срочном порядке
Для снижения риска смерти рекомендуется выполнение первичного ЧКВ как предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов
- назначение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов
У пациентов с ИМпST ингибиторы ГП IIb/IIIa рецептора тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид, фрагменты моноклональных антител FRaMon F[ab`]2) рекомендуются только как спасительное средство при возникновениях тромботических осложнений или феномена slowflow / no-reflow во время ЧКВ
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двойную антиагрегантную терапию
- двойную антиагрегантную терапию
Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 44-46
- 44-46
Гемодинамически стабильным пациентам с ИМпST бета-адреноблокаторы могут быть назначены в первые 24 ч после начала болезни. В ранние сроки ИМпST важнейшее значение имеет выбор приемлемой дозы препарата, которая не должна быть слишком большой при опасности возникновения осложнений (прежде всего — сердечной недостаточности). О достаточности дозы обычно судят по достигнутой частоте сердечных сокращений (ЧСС). Она не должна быть ниже 44–46 ударов в 1 мин в ночные часы в покое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80
- 80
Рекомендуется применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы с наиболее выраженным гиполипидемическим действием, в частности аторвастатина в суточной дозе 40–80 мг или розувастатина в суточной дозе 20–40 мг
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: незамедлительный полный отказ от курения
- незамедлительный полный отказ от курения
Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая отказ от пассивного курения
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по вторичной профилактике и реабилитации
- по вторичной профилактике и реабилитации
Медикаментозная (вторичная) профилактика проводится обычно в дополнение к максимально возможному количеству немедикаментозных мероприятий. Как правило, под ней понимают: гиполипидемическую, антиагрегантную,антикоагулянтную, гипотензивную, антиишемическую и гипогликемическую терапию.
Эпидемиология : учебник для мед. -проф. факультетов / под ред. Л. П. Зуевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 400 с. - ISBN 978-5-9704-7054-1.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)