Лечебное дело (ПП) - кейс 256 — задача № 256

Правильные ответы: клинического анализа крови; определения уровня общего иммуноглобулина Е в крови

• клинического анализа крови

  Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения ГИБП
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

• определения уровня общего иммуноглобулина Е в крови

  Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы, а также при отборе пациентов для терапии омализумабом
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: уровень эозинофилов в индуцированной мокроте

• уровень эозинофилов в индуцированной мокроте

  В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте. Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
  Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: спирометрия с проведением фармакологической пробы; рентгенография органов грудной клетки

• спирометрия с проведением фармакологической пробы

  У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
  
  Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей)
  
  У данной пациентки выявлена умеренные обструктивные нарушения, положительная проба с бронхолитиком (прирост по ОФВ1 270 мл, КБД 13 %).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• рентгенография органов грудной клетки

  Для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов рекомендовано рассмотреть возможность проведения лучевого исследования (рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости) в зависимости от картины заболевания
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Бронхиальная астма, аллергическая, впервые выявленная персистирующая средней тяжести в стадии обострения

• Бронхиальная астма, аллергическая, впервые выявленная персистирующая средней тяжести в стадии обострения

  Диагноз бронхиальной астмы (БА) поставлен на основании следующих основных диагностических критериев: наличие приступообразного кашля (эквивалент приступов удушья), обнаружение эозинофилов в мокроте, наличие обратимой бронхиальной обструкции (по данным ФВД), отсутствие других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.
  
  Дополнительными критериями диагностики являются: клинико-аллергологический анамнез (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке), повышение общего IgE, эозинофилия крови. Ухудшение клинической картины после респираторных инфекций, пневмонии, а также отягощенный аллергоанамнез позволяют говорить об инфекционно-аллергическом патогенетическом варианте БА. Доминирование в клинической картине эквивалентов приступов удушья – приступообразного кашля – свидетельствует о кашлевой форме БА.
  
  Учитывая клиническую картину заболевания, а также значение ОФВ1 (65%) у больной отмечается среднетяжелое течение БА. Развернутая клиническая и лабораторно-инструментальная картина заболевания говорит об обострении БА.
  
  Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей.
  
  У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины:
  
  Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести.
  
  |Характеристики* |Интермиттирующая БА |Легкая персистирующая БА |Персистирующая БА средней тяжести |Тяжелая персистирующая БА
  |Дневные симптомы |Реже 1 раза в неделю |Чаще 1 раза неделю, но реже 1 раза в день |Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА |Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности;
  |Ночные симптомы |Не чаще 2-х раз в месяц |Не чаще 2-х раз месяц |Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; |Частые ночные симптомы;
  |Обострения |Обострения короткие |Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон |Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна |Частые обострения
  |Функциональные показатели |ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного; |ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного; |ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного; |ОФВ1 или ПСВ≤60% от должного;
  |Разброс ПСВ |Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20% |Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30% |Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%. |Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%.
  
  Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести пациента к более тяжелой степени тяжести.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: 400

• 400

  Для достижения максимально возможной бронходилятации рекомендуется использование КДБА, сальбутамола в виде ДАИ для подростков (от 14 лет) и взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: генетическую предрасположенность

• генетическую предрасположенность

  Генетическая предрасположенность является одним из внутренних факторов риска развития БА. Мать пациентки страдает БА, а у сестры - аллергия на шерсть кошек.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: низких доз ингаляционных ГКС/β2-адреномиметиков длительного действия

• низких доз ингаляционных ГКС/β2-адреномиметиков длительного действия

  Диагноз БА среднетяжелого течения поставлен впервые, рекомендовано начать лечение низкими дозами иГКС/ДДБА (3 ступень лечения БА).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: смену рода деятельности, снижение массы тела

• смену рода деятельности, снижение массы тела

  Постоянный контакт с пылевыми аллергенами (в библиотеке) будет провоцировать развитие обострений БА и способствовать прогрессированию болезни. Пациентке необходимо минимизировать контакт с аллергенами.
  
  Ожирение усугубляет течение и ухудшает контроль БА, поэтому необходимо проведение мероприятий по снижению массы тела: коррекция питания, режима физической активности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: суточные колебания пиковой скорости выдоха

• суточные колебания пиковой скорости выдоха

  Рекомендуется проведение пикфлоуметрии пациентам старше 5 лет при диспансерном наблюдении – для оценки контроля и выявления рисков обострения
  
  Пикфлоуметрия неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на ≥30% или снижение индивидуального лучшего показателя на ≥20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: антилейкотриеновых

• антилейкотриеновых

  С учетом коморбидности у данной пациентки (ожирение II степени) в случае недостижения контроля БА возможно рассмотрение вопроса о назначении антагонистов лейкотриеновых рецепторов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: монтелукаст

• монтелукаст

  Лейкотриеновые рецепторы при участии G-белка повышают активность фосфолипазы С, синтез ИФ3 и ДАГ. При бронхиальной астме количество и чувствительность лейкотриеновых рецепторов увеличиваются. Монтелукаст селективно блокирует рецепторы цистеинилового лейкотриена D4 . Он также ингибирует изофермент IV фосфодиэстеразы и вызывает накопление цАМФ. Препятствует эозинофильной и нейтрофильной инфильтрации мелких бронхов, их отеку и спазму, уменьшает продукцию супероксидных радикалов альвеолярными макрофагами.
  
  Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой средней степени тяжести составляет 2 раза и определяется разработанным алгоритмом для пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания.
  
  «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
  
  (1)