Терапия - кейс 898 — задача № 898
Больная Т. 31 года обратилась в поликлинику к терапевту по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Т. 31 года обратилась в поликлинику к терапевту по месту жительства
Жалобы
на слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух месяцев, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства.
Обратилась к врачу только через два месяца, когда появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение, кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает библиотекарем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания - детские инфекции.
* Беременность 1, 1 срочные роды без особенностей в возрасте 23 лет.
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные.
Умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.
Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 112 ударов в мин. АД 135 и 80 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.
Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Лейкоциты | 12,1 | 4,5-9 | тыс/мкл |
| Палочкоядерные | 7 | 1-5 | % |
| Сегментоядерные | 52 | 45-60 | % |
| Эозинофилы | 0 | 0,5-5 | % |
| Базофилы | 1 | 0-1 | % |
| Лимфоциты | 27 | 25-40 | % |
| Моноциты | 13 | 6-13 | % |
| Эритроциты | 2,1 | 4,1-4,5 | млн/мкл |
| Гемоглобин | 65 | 120-150 | г/л |
| Цветовой показатель | 0,89 | 0,80-1,02 | - |
| Тромбоциты | 67 | 180-320 | тыс/мкл |
| СОЭ | 36 | 2-10 | мм/ч |
Биохимический анализ крови
| Наименование, ед.изм. | Нормы | Результат |
| Общий белок, г/л | 57 - 82 | 63,8 |
| Альбумин, г/л | 32 - 52 | 40,4 |
| Азот мочевины, ммоль/л | 3,2 - 8,2 | 5,9 |
| Креатинин, мг/дл | 0,5-1,3 | 0,82 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 – 21,0 | 28,9 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 5,0 | 8,3 |
| АЛТ, ед/л | 0 - 40,0 | 29 |
| АСТ, ед/л | 0 - 40,0 | 39 |
| ГГТ, ед/л | 0-73,0 | 12 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 70,0 - 360 | 57 |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 143,0 - 420,0 | 381 |
| Лактатдегидрогеназа, ед/л | 240,0 - 480,0 | 745 |
| Железо сыворотки, мкмоль/л | 9,0 - 30,4 | 32,3 |
| Трансферрин, г/л | 2,00 - 3,60 | 3,5 |
| % насыщения железом | 20 - 55 | 32 |
| Ферритин, нг/мл | 15,0 - 300,0 | 330 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,1 – 5,9 | 4,9 |
Электрофорез белков сыворотки
Результаты инструментальных методов обследования
Биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
Биопсия правого подмышечного лимфоузла:
срезы ткани лимфоузла со стиранием нормального рисунка строения за счет плотно упакованных фолликулоподобных структур, клеточный состав которых представлен лимфоидными клетками с неправильной формой ядер.
*Заключение.* Картина фолликулярной лимфомы.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) ткани биопсированного лимфоузла:
морфоиммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани соответствует фолликулярной лимфоме 2 цитологического типа с фолликулярным характером роста.
Отмечена экспрессия СD 10
КТ органов грудной и брюшной полости
При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявляются множественные яремные лимфоузлы, все группы средостенных лимфоузлов размером до 2,0 см. Стенки бронхов утолщены, уплотнены.
*Заключение*. Лимфаденопатия. Признаки диффузного бронхита.
При КТ органов брюшной полости печень не увеличена, спленомегалия (селезенка до 193х64 мм), выявляются увеличенные лимфоузлы в воротах печени, селезенки, парааортальные лимфоузлы до 43х43мм.
*Заключение.* КТ- признаки внутрибрюшной лимфаденопатии, спленомегалии
Морфологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Костномозговые полости диффузно выполнены лимфоидными клетками.
Элементы нормального гемопоэза в резко сниженном количестве.
*Заключение:* изменения в костном мозге характеризуют его лимфомное поражение.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неходжкинская лимфома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- биохимический анализ крови
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1) - клинический анализ крови
При выявлении у больных лимфаденопатии и спленомегалии необходимо проведение дифференциальной диагностики с хроническими лейкозами и другими состояниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов и селезенки.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
При увеличении лимфатических узлов необходимо выполнить клинический анализ крови.
(2)
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трепанобиопсия; биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием; КТ органов грудной и брюшной полости
- трепанобиопсия
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1) - биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
Нередко окончательный диагноз может быть установлен только после биопсии лимфатического узла с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1) - КТ органов грудной и брюшной полости
С целью стадирования процесса.
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неходжкинская лимфома
- Неходжкинская лимфома
Наличие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, признаков интоксикации в сочетании с нормохромной анемией и тромбоцитопенией позволяет предположить наличие лимфомы. При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании диагностирована фолликулярная (неходжкинская) лимфома
Фолликулярная лимфома - опухоль из B-клеток фолликулярного центра, имеющая хотя бы частично фолликулярную структуру роста. В большинстве случаев находят иммунологический маркер болезни CD10 и перестройку или амплификацию гена BCL2, приводящие к нарушению апоптоза.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
У 70% пациентов уже в дебюте заболевания выявляют генерализованную лимфаденопатию и умеренную спленомегалию, у половины - поражение костного мозга. Лимфатические узлы обычно эластической или тестоватой консистенции, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. В ряде случаев наблюдают слияние лимфатических узлов в конгломераты, обычно в паховых, подвздошных областях и забрюшинно. Симптомы интоксикации (повышенное потоотделение, гипертермия, похудение, слабость) беспокоят только 10% больных
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Стадия лимфомы определяется на основании классификации AnnArbor, модификация Cotswold. При наличии поражения лимфоузлов по обе стороны диафрагмы и локализованное в пределах 1 сегмента поражение 1 экстралимфатического органа или ткани, а также костного мозга в нашем случае, можно установить IV стадию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематологу
- гематологу
Диагностику лимфопролиферативной патологии в соответствии с его квалификацией и компетенциями проводит гематолог
Врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность и стадию заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полихимиотерапии
- полихимиотерапии
Только применение полихимиотерапии (цитостатических препаратов) способно сдерживать и контролировать рост клеток лимфатической опухоли.
Лечение пациентов с фолликулярной лимфомой (ФЛ) изменилось вследствие использования химиоиммунотерапии как первой линии, введения радиоиммунотерапии и привлечения концепции поддерживающей терапии моноклональными антителами.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7
(1)
Стандартная терапия генерализованных фолликулярных лимфом включает комбинацию ритуксимаба с алкилирующими ЛС (хлорамбуцил и циклофосфамид) и ГК. Основное свойство всех схем химиотерапии - продолжительное лечение и длительное ожидание эффекта.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолон
- преднизолон
Глюкокортикостероиды, обладая лимфолитическим эффектом, эффективны при терапии лимфопролиферативных заболеваний и входят во многие режимы полихимиотерапии.
Менее длительная и интенсивная комбинированная внутривенная химиотерапия (курсы циклофосфамида, винкристина, преднизолона или циклофосфамида, доксорубицина, винкристина, преднизолона с ритуксимабом) может иметь в большей степени тактические, а не терапевтические преимущества.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром Кушинга
- Синдром Кушинга
Побочные эффекты ГК:
* угнетение и атрофия коры надпочечников, ГК-зависимость, синдром отмены;
* миопатия, гипотрофия мышц;
* остеопороз, асептические некрозы костей;
* АГ;
* отеки (задержка натрия и воды, гипокалиемия);
* стероидные язвы желудка и кишечника;
* нарушения углеводного, липидного и белкового обмена с развитием стероидного СД, ожирения, гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, замедления регенерации тканей;
* обострение хронических или присоединение вторичной инфекций;
* психические расстройства (бессонница, эйфория, депрессия и др.);
* офтальмологические осложнения (катаракта, реже глаукома);
* синдром Иценко-Кушинга - избыточное отложение жира в области лица, шеи, плечевого пояса, живота при тонких конечностях, стрии, акне и т.д.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмонии
- пневмонии
У пациентов с гематологическими заболеваниями на этапах диагностики, лечения, наблюдения могут развиваться различные критические состояния вследствие разнообразных причин. Одна из наиболее частых причин, приводящих к этому – цитопения, которая возникает в результате опухолевой инфильтрации костного мозга или по причине проводимой химиотерапии, и может осложниться тяжелой инфекцией (пневмония, сепсис и др.) или жизнеугрожающими кровотечениями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематологии
- гематологии
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-гематологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ФЛ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Фолликулярная лимфома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевой терапии
- лучевой терапии
Пациентам с ФЛ с исходно массивным или экстранодальным (кости, мягкие ткани) поражением, достигшим частичной ремиссии, рекомендовано выполнение лучевой терапии на остаточную опухоль
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Фолликулярная лимфома, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эритротрансфузии
- эритротрансфузии
Пациентам с концентрацией гемоглобина ниже 70 г/л и/или с клиническими проявлениями анемической гипоксии (в том числе при более высоком содержании гемоглобина) рекомендовано проведение гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)