Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 61 — задача № 61
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная 46 лет обратилась в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 46 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
• тупые боли после еды в верхних отделах живота с иррадиацией в спину
• тошноту по утрам и после еды
• горечь во рту
• снижение аппетита
• метеоризм и кишечное газообразование
• обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 2-3 раза в день.
Анамнез заболевания
Пять лет назад при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре диаметром от 5 до 18 мм. На рекомендованную холецистэктомию не согласилась. В течение последнего года появились и нарастали указанные жалобы. Из-за ограничений в питании и диареи снизила массу тела на 6 кг.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Родов 2. Менструальный цикл не изменен.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 24. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным белым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. Множество мелких гемангиом на коже верхних отделов живота. Печень перкуторно – по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатели крови | Обнаруженные значения |
| Пределы нормальных колебаний у женщин | Эритроциты, 1012/л | 4,1 |
| 3,7-4,7 | Гемоглобин, г/л | 132 |
| 115-145 | Цветовой показатель | 0,82 |
| 0,82-1,05 | СОЭ, мм/ч | 24 |
| 2,0-15,0 | Тромбоциты, 109/л | 280 |
| 180-320 | Лейкоциты, 109/л | 8,2 |
| 4,0-8,8 | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные,% | 68 |
| 45,0-70,0 | Эозинофилы, % | - |
| 0-5 | Базофилы, % | - |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 23 |
| 18,0-40,0 | Моноциты, % | 7 |
| 2-9 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель крови | Обнаруженное значение |
| Норматив | Общий белок, г/л | 62 |
| 64 – 82 | Мочевина, ммоль/л | 5,1 |
| 2,5 - 6,4 | Креатинин, мкмоль/л | 88 |
| 53 – 115 | Холестерин общий, ммоль/л | 6,4 |
| 1,4 - 5,7 | Билирубин общий, мкмоль/л | 19,2 |
| 3,0 - 17,0 | Билирубин прямой, мкмоль/л | 2,2 |
| 0,0 - 3,0 | АЛТ, Ед/л | 42,0 |
| 15,0 - 61,0 | АСТ, Ед/л | 36,0 |
| 15,0 - 37,0 | Щелочная фосфатаза, Ед/л | 108,0 |
| 50,0 - 136,0 | Альфа-Амилаза, Ед/л | 110,0 |
| 25,0 - 115,0 | Глюкоза, ммоль/л | 5,0 |
| 3,89 – 5,83 | === |
Копрологическое исследование
| === | Показатель | Обнаруженное значение |
| Норматив | Консистенция | Рыхлая |
| Плотная | Форма | Неоформл|Оформленный |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Запах | Каловый | Нерезкий каловый |
| Слизь | Отсутствует | Отсутствует |
| Остатки непереваренной пищи | Незначительное количество | Отсутствуют |
| Реакция на скрытую кровь | Отрицательная | Отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | Положительная | Положительная |
| Реакция на билирубин | Отрицательная | Отрицательная |
| Мышечные волокна | 5-6 в препарате | Единичные в препарате |
| Соединительная ткань | Единичные волокна | Отсутствует |
| Жир нейтральный | {plus}++ | Отсутствует |
| Жирные кислоты | {plus}+ | Отсутствуют |
| Растительная клетчатка переваренная | {plus}++ | Единичные в препарате |
| Зерна крахмала | 6-8 в препарате | Отсутствуют |
| Йодофильная флора | Умеренное количество | Единичные в препарате |
| Лейкоциты | 1-2 в препарате | Отсутствуют |
| Эритроциты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Яйца гельминтов | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | {plus} | Отсутствуют |
| === |
Исследование кала на кишечную группу инфекций
Роста патогенной микрофлоры кишечной группы в кале не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). +
Желчный пузырь расположен типично, имеет динамический перегиб в теле, стенки неравномерно утолщены до 3 мм. Содержимое неоднородное за счет мелкодисперсной взвеси. В полости пузыря определяются конкременты, занимающие до трети его объема, диаметр наиболее крупного 15 мм. Общий желчный проток визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 5 мм. +
Эхогенность поджелудочной железы повышена относительно ткани печени. Контуры неровные с размытыми очертаниями. Паренхима железы грубозернистая, неоднородная за счет чередования зон повышенной и пониженной эхогенности. Просвет панкреатческого протока прослеживается, неравномерен без отчетливого расширения.
*Заключение*: картина соответствует холецистолитиазу, хроническому паренхиматозному панкреатиту.
Магнитно-резонансная томография брюшной полости
Печень не увеличена. Ее размеры: 122 (вертикальный) × 167 (горизонтальный) мм. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и МР-холангиограммах внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр общего желчного протока в пределах 3 мм. Желчный пузырь умеренно деформирован за счет перегиба в области шейки, не увеличен, в просвете мелкодисперсная взвесь, множественные конкременты диаметром от 6 до 15 мм. Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных вен не изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 10 мм. Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен. Со стороны поджелудочной железы отмечено неравномерное утолщение капсулы. Паренхима органа уплотнена с зонами фиброза. Дольчатость структуры отчетливо не определяется. Вирсунгов проток проходим, неравномерно расширен, на отдельных участках до 4 мм. Парапанктератическая клетчатка не изменена. Селезенка не увеличена. Ее размеры 126×60×40 мм. Селезеночный индекс 302 (n<420). Структура селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной формы и размеров. Размеры левой почки 108×54 мм, размеры правой почки 106×44 мм. Дифференцировка коркового мозгового вещества не нарушена. Очаговых изменений в паренхиме почек не выявлено. Края почек ровные. Полостные системы почек не расширены. Надпочечники обычной формы и размеров. Дополнительных тканевых и жидкостных образований в области надпочечников не выявлено. Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических изменений. Нижняя полая вена без видимых патологических изменений. Гиперплазии абдоминальных лимфоузлов не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Патологических изменений сигнала от костной структуры визуализированных позвонков не определяется.
*Заключение*: Холецистолитиаз. Хронический паренхиматозный панкреатит.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью, персистирующее течение на фоне желчнокаменной болезни
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: копрологическое исследование; клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- копрологическое исследование
Выявление копрологической триады (статорея, креаторея, амилорея) свидетельствует о наличии внешнесекреторной ферментативной недостаточности поджелудочной железы, свойственной хроническому панкреатиту.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих хронический панкреатит.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1) - биохимический анализ крови
Такие показатели как билирубин (общий, прямой, непрямой) служат маркерами желтухи при повышении, повышенный уровень аминотрансфераз – синдрома цитолиза, повышенный уровень щелочной фосфатазы – синдрома холестаза, уровень общего белка при его снижении поможет оценить степень внешнесекреторной панкреатической недостаточности, гипергликемия – наличие внутрисекреторной панкреатической недостаточности, повышенный уровень амилазы – активность воспалительного процесса в поджелудочной железе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магнитно-резонансная томография брюшной полости; ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
- магнитно-резонансная томография брюшной полости
МРТ на качественно более высоком уровне дает возможность оценить структурные характеристики желчного пузыря, его стенок и содержимого, а также состояние паренхимы поджелудочной железы, позволяя дифференцировать очаговые изменения в органе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1) - ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием панкреато-билиарной зоны и позволяет с высокой точностью определить конкременты в желчном пузыре, определить их расположение, размеры, состояние стенок желчного пузыря, а также качественно визуализировать все отделы поджелудочной железы, ее паренхиму и протоки.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью, персистирующее течение на фоне желчнокаменной болезни
- Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью, персистирующее течение на фоне желчнокаменной болезни
Наличие желчнокаменной болезни ассоциировано с развитием билиарнозависимого варианта хронического панкреатита. Отсутствие клинически очерченных рецидивов заболевания предполагает персистирующее его течение с прогрессирующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Паренхиматозный панкреатит характеризуется отсутствием кистозных и фиброзных изменений в органе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвукового сканирования органов брюшной полости
- ультразвукового сканирования органов брюшной полости
УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием панкреато-билиарной зоны и позволяет визуализировать все отделы поджелудочной железы, ее паренхиму и протоки, состояние желчного пузыря и особенности имеющихся конкрементов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение панкреатической эластазы в кале
- определение панкреатической эластазы в кале
Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: достаточное содержание белков и углеводов
- достаточное содержание белков и углеводов
В соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации, жиры для больных панкреатитом должны быть резко ограничены (<30-40% калорийности суточного рациона), содержание белков должно восполнять белково-энергетическую недостаточность, сложные углеводы восполняют суточную калорийность рациона, пищевые волокна полезны для замедления развития сахарного диабета.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в форме минимикросфер
- в форме минимикросфер
Лучшие результаты дает применение препаратов в форме минимикросфер в связи с их равномерным распределением в пищевом химусе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исчезновение полифекалии и диспепсии
- исчезновение полифекалии и диспепсии
Стандартизировать рацион питания пациентов с хроническим панкреатитом в принципе невозможно, соответственно количественные показатели ферментативной активности поджелудочной железы имеют индивидуальные особенности и при оценке эффективности достаточности ферментативного замещения уступают клиническим критериям – исчезновению полифекалии, диспепсии, восстановлению утраченной массы тела.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гимекромона и рабепразола
- гимекромона и рабепразола
Оптимально сочетание спазмолитического препарата, тропного к мышечно-сфинктерным структурам билиарного тракта (гимекромон) и ингибиторов протонной помпы последнихпоколений (рабепразол) для уменьшения протокового и тканевого давления.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможностью осложнений желчнокаменной болезни
- возможностью осложнений желчнокаменной болезни
Формирование билиарнозависимого хронического панкреатита у больной с ЖКБ уже само является ее осложнением, что является показанием к холецистэктомии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: давностью конкрементов свыше 5 лет, наличием хронической диареи
- давностью конкрементов свыше 5 лет, наличием хронической диареи
Успешным литолиз может быть при попытке растворения свежих (холестериновых) конкрементов (диаметром не более 10 мм и давностью не более 1-2 года). Хроническая диарея любого генеза нарушает процесс кишечного всасывания желчных кислот для создания достаточной их концентрации в желчном пузыре.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25-40 тыс. ед. липазы в основной прием пищи + 10-25 тыс. ед. в промежуточный прием
- 25-40 тыс. ед. липазы в основной прием пищи + 10-25 тыс. ед. в промежуточный прием
В соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации эффективной коррекции дефицита внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы удается достичь высокими дозами ферментов, расчет которых титруется по липазе.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2014, 4, с. 70-97.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)