Акушерство и гинекология - кейс 34 — задача № 34
Пациентка 60 лет, пенсионер, обратилась самостоятельно к врачу – акушеру-гинекологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 60 лет, пенсионер, обратилась самостоятельно к врачу – акушеру-гинекологу.
Жалобы
На боли в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Росла и развивалась нормально.
Перенесенные заболевания и операции: полип цервикального канала в 52 года – полипэктомия, желчнокаменная болезнь в 55 лет – холецистэктомия.
Наследственность: рак шейки матки у мамы.
Вредные привычки: отрицает.
1 нормальная беременность, 1 самопроизвольные роды, менопауза с 50 лет, комбинированная менопаузальная гормональная терапия с 51 года до 58 лет.
Анамнез жизни
Считает себя больной с 30 лет, когда впервые был поставлен диагноз «Фиброзно-кистозная мастопатия». Динамически диспансерно наблюдалась у врача – акушера-гинеколога, была проконсультирована у врача-онколога. При появлении болевого синдрома в молочных железах самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты с незначительным эффектом. С началом менопаузы болевой синдром самостоятельно купировался.
Вновь данная жалоба появилась в 59 лет.
Анализы не сдавала.
Обратилась амбулаторно к врачу – акушеру-гинекологу.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6℃.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отеков нет. Умеренное питание. ИМТ – 31,3 кг/м2.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС – 68 в минуту. АД – 115/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, ежедневный.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, не деформирована, не эрозирована. Тело матки отклонено кзади, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненная. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей светлые, скудные.
Результаты обследования
Осмотр и пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов
Пальпаторно определяется неоднородное уплотнение ткани левой молочной железы в виде дольчатости, тяжистости и зернистости.
Проведение кашлевой пробы и подкладочного теста
Проба и тест на выявление недержания мочи у женщины отрицательные.
Результаты обследования
Маммография обеих молочных желез
На маммограммах обеих молочных желез, выполненных в CC и MLO проекциях: тип строения железы по ACR справа В, слева В. Кожа, сосок и ареола справа не изменены/слева не изменены. Структура желез представлена жировой и железистой тканью, на фоне которой определяются фиброзные тяжи и уплотнения.
Левая м/железа: в нижне-внутреннем квадранте узловое образование 13×10 мм с четким, неровным контуром. Рассеянные единичные кальцинаты в строме. Аксиллярные области в пределах зоны исследования без особенностей.
*Заключение:* остаточные признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Образование левой молочной железы. BIRADS справа 2, BIRADS слева 2.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Доброкачественная дисплазия молочной железы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотр и пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов
- осмотр и пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов
Рекомендовано проведение осмотра и пальпации молочных желез всем пациенткам. Метод объективного обследования молочных желез имеет невысокую чувствительность (54%), но его специфичность составляет 94%, что его использование позволяет диагностировать РМЖ на более ранних стадиях.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение маммографии обеих молочных желез
- выполнение маммографии обеих молочных желез
Рекомендованы для диагностики ДДМЖ рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование молочных желез (УЗИ).
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Рекомендована рентгеновская маммография при наличии узловых образований в молочных железах независимо от возраста.
(2)
УЗИ является незаменимым методом инструментальной диагностики в маммологии и дополняет как маммографию, так и магнитно-резонансное исследование.
(3)
Не рекомендуется проведение МРТ молочных желез на первом этапе диагностики ДДМЖ.
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Доброкачественная дисплазия молочной железы
- Доброкачественная дисплазия молочной железы
Мастодиния является наиболее частым симптомом (45-70%) у пациенток с ДДМЖ.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Участки уплотнений не имеют четких границ и определяются в виде тяжей, мелкой зернистости, обусловленной гиперплазией железистых долек. При узловой мастопатии уплотнения более выражены, отграничены, контуры более чёткие, их поверхность бугристая, полициклическая, сохраняется эластичность. Уплотнение не исчезает в межменструальный период и может увеличиваться в размерах перед менструацией. Узловые образования более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении пациентки лежа уплотнения могут терять очертания и сливаться с окружающей клетчаткой. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига).
(2)
Акушеры-гинекологи должны получать заключение по системе BI-RADS:
1 – результат отрицательный (без изменений)
2 – доброкачественные изменения
0 – неуточненное и требует дообследования
3 – вероятно доброкачественные изменения
4, 5 – высокая вероятность малигнизации
6 – малигнизация, подтвержденная морфологически с помощью биопсии.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированную менопаузальную гормональную терапию в течение 7 лет
- комбинированную менопаузальную гормональную терапию в течение 7 лет
К факторам риска ДДМЖ относятся: низкий индекс массы тела в детском и подростковом возрасте, быстрый темп роста в подростковом периоде, чрезмерное употребление в пищу животных жиров, мяса (более 3-х порций в день в подростковом возрасте, алкоголя (в возрасте от 16 до 23 лет), кофеина, дефицит овощей, фруктов, орехов (арахис), пищевых волокон (в подростковом возрасте), гиподинамия, комбинированная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) более 8 лет, врожденные и приобретенные генетические изменения.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Риск РМЖ повышается, начиная с 8-10 летней продолжительности использования МГТ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственных препаратов на основе Витекса священного
- лекарственных препаратов на основе Витекса священного
Рекомендовано использование лекарственных препаратов на основе Витекса священного пациенткам с фиброзно-кистозной мастопатией и мастодинией.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов на основе индол-3-карбинола
- препаратов на основе индол-3-карбинола
При лечении индол-3-карбинолом наблюдается уменьшение боли и чувства нагрубания молочных желез, а также уменьшение числа и/или размера кист.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препаратов на основе микронизированного прогестерона
- препаратов на основе микронизированного прогестерона
Клинические исследования трансдермального пути введения микронизированного прогестерона показали уменьшение напряжения и болезненности молочных желез, регрессию кист по данным УЗИ. Наиболее целесообразно назначение препаратов прогестерона при сочетанных гиперпластических процессах.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онколога
- онколога
Определение показаний и противопоказаний к применению хирургических методов лечения при ДДМЖ является компетенцией врача-онколога. Хирургическое лечение осуществляется в медицинских организациях онкологического профиля.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддержание оптимального индекса массы тела
- поддержание оптимального индекса массы тела
Рекомендовано поддержание оптимального ИМТ.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
ИМТ ≥25 в возрасте 18 лет ассоциирован с 33% снижением риска ДДМЖ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акушером-гинекологом
- акушером-гинекологом
Объем и кратность обследования пациенток с ДДМЖ регламентирована действующими документами. При результатах BI-RADS 1,2 пациентка наблюдается врачом-акушером-гинекологом, при BI-RADS 4, 5, 6 пациентка наблюдается врачом-онкологом, при 0, 3 – необходима консультация врача-онколога с определением дальнейшей тактики ведения.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маммография
- маммография
При наличии узловых образований в молочной железе может потребоваться проведение рентгеновской маммографии независимо от возраста, поскольку маммография – единственный в настоящее время метод, позволяющий выявлять все известные варианты непальпируемого рака.
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онкологом
- онкологом
Рекомендовано выполнение вакуумной аспирационной биопсии или эксцизионной биопсии для получения большего по объему образца тканей для уточнения заболевания (выполняется врачом-онкологом).
Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Доброкачественная дисплазия молочной железы, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)