Гастроэнтерология - кейс 62 — задача № 62

Правильные ответы: определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале; общий анализ крови; биохимический анализ крови; определение концентрации С-реактивного белка в крови

• определение токсинов А и В Clostridium difficile в кале

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii]. Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  - анализ кала для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), исключение паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Cl.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита.
  
  Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала[xiv],[xv]) (УД 2b, СР B);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

• определение концентрации С-реактивного белка в крови

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  Исследование крови (общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, гемокоагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор) (УД 2b, СР B);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильные ответы: гистологическое исследование биопсийного материала; видеоколоноскопия с биопсией; компьютерная энтероколонография; ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• гистологическое исследование биопсийного материала

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения (УД 5, СР D);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

• видеоколоноскопия с биопсией

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  тотальная колоноскопия с илеоскопией (УД 5, СР D);
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

• компьютерная энтероколонография

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечника наблюдается у 13% пациентов[xvi]. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки[xvii],[xviii];
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г., раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений[xi],[xii].
  
  Для подтверждения диагноза необходимы, в том числе, следующие мероприятия:
  
  ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 5, СР D)[xiii];
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Установление диагноза БК».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Болезнь Крона в форме терминального илеита, средне-тяжелая форма, впервые выявленная. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости

• Болезнь Крона в форме терминального илеита, средне-тяжелая форма, впервые выявленная. Стриктура подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости

  При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «Формулировка диагноза».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А

• Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А

  Наличие конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета [28–31].
  
  В Рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом и болезнью Крона исследование токсинов А и В C. difficile названо обязательным для пациентов при обострении болезни без очевидных причин, после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре [32, 33]
  
  «Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению clostridium difficile-ассоциированной болезни»
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки

• преднизолона в дозе 1 мг/кг/сутки и азатиоприна в дозе 2 мг/кг в сутки

  При среднетяжелой атаке Болезни Крона илеоцекальной локализации показана терапия ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: для индукции ремиссии применяются будесонид (9 мг/сут) (УД 1a, СР A) или пероральные ГКС (преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг) (УД 1a, СР A)[xxxiii].
  
  Решение о применении системных ГКС (а не топического ГКС будесонида) принимается с учетом выраженности системных проявлений БК. Наличие внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости диктует выбор системных ГКС. Одновременно назначаются иммуносупрессоры: АЗА (2 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м).
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г, раздел «БК ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжелая атака».
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метронидазол в дозе 1500 мг

• метронидазол в дозе 1500 мг

  Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней [1, 5, 15, 23, 42, 55].
  
  «Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению clostridium difficile-ассоциированной болезни»
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7

• 5-7

  В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней [1, 5, 15, 23, 42, 55].
  
  «Рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению clostridium difficile-ассоциированной болезни»
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
  
  (1)

Правильный ответ: стриктуропластика

• стриктуропластика

  При наличии непротяженных стриктур тощей или подвздошной кишки, включая стриктуры анастомоза после предшествовавшей резекции, альтернативой резекции является выполнение стриктуропластики, позволяющей избежать обширных резекций тонкой кишки. Выполнение данного вмешательства возможно при длине стриктуры не более 10 см.
  
  «Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013»
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2 недели

• 2 недели

  Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 недели после оперативного вмешательства.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: препаратов кальция, витамина Д

• препаратов кальция, витамина Д

  При проведении гормональной терапии постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены является строго обязательным. Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель. В период терапии ГКС показан сопутствующий прием препаратов кальция, витамина Д (профилактика остеопороза), ингибиторов протонной помпы, контроль уровня глюкозы крови.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение энтерального питания

• назначение энтерального питания

  Среднетяжелая атака требует проведения системной гормональной терапии в сочетании с иммуносупрессорами: назначаются преднизолон 1 мг/кг или метилпреднизолон 0,8 мг/кг (УД 1a, СР A) в комбинации с иммуносупрессорами: АЗА (2-2,5 мг/кг), 6-МП (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). При наличии инфильтрата брюшной полости назначаются антибиотики: метронидазол в/в + фторхинолоны (преимущественно) парентерально 10–14 дней (УД 1a, СР A)[lv]. При необходимости назначают нутритивную поддержку (энтеральное питание).
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вакцина против вируса гепатита В

• вакцина против вируса гепатита В

  В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
  
  Рекомбинантная вакцина против HBV;
  
  Поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
  
  Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
  
  Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона 2013г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.
  
  (1)