Терапия - кейс 594 — задача № 594

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 61 год, служащий, вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Жалобы

на повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся потрясающим ознобом, потливость, выраженную слабость, снижение аппетита, похудание, головную боль при повышении уровня АД максимально до 160/110 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

В детстве у врача-ревматолога не наблюдался, в течение всей жизни физические нагрузки переносил хорошо. В 48 лет перенес черепно-мозговую травму (проводилось оперативное лечение), после которой стали отмечаться подъемы АД максимально до 160/100-110 мм рт.ст., с этого времени достаточно регулярно принимает энап 10 мг утром и атенолол 25 мг утром, АД на этом фоне в пределах 135-140/90 мм рт.ст. Около 3 месяцев назад отметил повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, сопровождающееся слабостью, ломотой в мышцах и суставах. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с положительным эффектом. Через месяц – повторное повышение температуры тела до 39°С максимально. Самостоятельно принимал амоксициллин+клавулановая кислота в течение 5 дней с эффектом. Через 8 недель вновь повышение температуры до 39°С, сопровождающееся ознобом на высоте лихорадки, выраженной слабостью, ломотой в мышцах и суставах. В связи с сохраняющейся лихорадкой вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, больничный лист не открывался.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный, влажный, на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на коже ладоней и стоп безболезненные петехиальные высыпания диаметром 1-4 мм. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ослабление 2 тона над аортой, там же выслушивается диастолический шум. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен. Щитовидная железа не изменена.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Определение ревматоидного фактора

РФ = 89 МЕ/мл (N до 14 МЕ/мл)

Общий анализ мочи

Без патологических изменений

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

МНО:: 1,12 (N 0,85-1,15)
протромбиновый индекс:: 85 (N 70-130) %
фибриноген:: 5,44 (N 1,8-4,0) г/л
АЧТВ:: 29 (N 24-34) сек

Анализ мочи по Нечипоренко

Результаты инструментальных методов обследования

Эхокардиография

Полость левого желудочка: КДР 6,6 см, KDO 150 мл, KSO 100 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1см); ЗС 1,2 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ снижена: ФВ=48% (N от 55%). Нарушения локальной сократимости не выявлено. Полость правого желудочка: 3,4 (N до 2,6 см).

Аортальный клапан: регургитация 2-3 степени, на полулунных створках аортального клапана определяется эхопозитивное, подвижное образование размерами 15х8 мм, пролабирующее в выходной тракт ЛЖ, имеется второе эхо-позитивное образование со стороны выходящего тракта, фиксированное к фиброзному кольцу аортального клапана.

*Заключение:* ЭХО-КГ признаки вегетаций аортального клапана с развитием аортальной регургитации 2-3 степени.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца

До введения контрастного препарата. Визуализируются кальцинаты в проекции проксимального, среднего сегментов ПМЖВ объемом 35 мм3, КИ 24 ед.; суммарный КИ=24 ед. Побочных реакций на введение контрастного препарата не было. Правый тип коронарного кровоснабжения. Коронарные артерии имеют типичное отхождение и ветвление. Ствол ЛКА имеет широкий просвет, ровные контуры. ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет неровные контуры, в среднем сегменте стенозирована до 50%. Проксимальные, средние и дистальные сегменты ОА и ПКА, ветви 2-го порядка имеют ровные контуры, заполняются контрастным препаратом без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Под створками АК со стороны ЛЖ определяется образование пониженной плотности размерами 12х8 мм смещаемое при движении створок, не накапливающее контрастный препарат – вегетация.

*Заключение:* атеросклероз коронарных артерий. Вегетации на створках аортального клапана.