Офтальмология - кейс 56 — задача № 56
Женщина 64 лет обратилась к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 64 лет обратилась к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На постоянное двоение при взгляде двумя глазами, увеличение выстояния обоих глаз, больше слева, за последние 3 месяца, утомляемость глаз при работе вблизи, чувство давления и распирания за глазами, покраснения глаз, отеки век. Отмечает неустойчивое настроение, частую тахикардию в покое и снижение веса за последний год.
Анамнез заболевания
Обратила внимание на первые признаки дискомфорта в глазах и двоение при взгляде двумя глазами около года назад. Симптомы нарастали постепенно. Другие глазные заболевания и травмы отрицает. В описании компьютерной томограммы орбит, выполненной 3 месяца назад, отмечается выраженное утолщение нижней прямой мышцы левой глазницы. Сами снимки пациентка не сохранила.
Анамнез жизни
* В течение последних 3 лет наблюдается у кардиолога по поводу приступов тахикардии, которая возникает не только при движении, но и в покое. Около 10-ти лет страдает гипертонической болезнью, принимает таблетированные гипотензивные препараты. Состоит на учете у эндокринолога около двух лет, но наблюдается не регулярно, больше года не сдавала кровь на гормоны щитовидной железы и не принимала препараты
* аллергологический анамнез не отягощен;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* пенсионер;
* профессиональных вредностей не имела.
Объективный статус
Visus OD=0,9 не корригируется +
Visus OS=0,4 не корригируется +
Пневмотонометрия OD/OS= 20.0 / 19. 0 мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель. +
Экзофтальмометрия: OD = 21,0 мм; OS = 22,0 мм. +
Положение верхнего края век справа на 3,0 мм выше лимба, слева верхний край века находится на 8 мм от лимба. +
Подвижность правого глаза кверху, книзу и кнаружи не ограничена, при значительном ограничении подвижности к верху, и кнаружи левого глазного яблока. Гипотропия OS: к носу 7 градусов, книзу 50 градусов. Ограничение приведения отмечено с обеих сторон (положительный симптом Мебиуса). Репозиция глазных яблок затруднена с обеих сторон. Отмечается отек верхних и нижних век с обеих сторон. +
OU: При биомикроскопии: умеренная гиперемия конъюнктивы, слезного мясца. Роговица прозрачная, глубина передней камеры средняя, радужка спокойная, в хрусталике факосклероз с обеих сторон, стекловидное тело оптически прозрачно. Офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, физиологическая экскавация 0,3 – 0,4; артерии сетчатки умеренно сужены, извиты; вены умеренно расширены с обеих сторон, артерио - венозное соотношение 1:3. Макула и периферия сетчатки без особенностей.
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование базального уровня ТТГ
ТТГ = 0.0012 мМе/л. Норма: 0,4 – 4,0 мМе/л
Анализ крови на АСТ(аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза)
АСТ = 19 Е/л (норма 0-31) АЛТ = 23 Е/л (норма 0-34)
Результаты лабораторного метода обследования
Исследование на наличие антител к рецептору ТТГ (ат к рТТГ)
Ат к рТТГ - 12 (норма 0-1)
Результаты обследования
Магнито-резонансная томография орбит
МРТ орбит с обеих сторон: +
OD: толщина экстраокулярных мышц в области брюшка: наружная прямая - 4,3 мм. Внутренняя прямая - 3,9 мм. Верхняя прямая и нижняя прямая мышцы 5,1 мм и 4,9 мм соответственно. +
OS: толщина экстраокулярных мышц в области брюшка: наружная прямая – 4,7 мм. Внутренняя прямая - 4,3 мм. Верхняя прямая мышца - 4.5; нижняя прямая мышца - 8,1 мм. Состояние сухожилий прямых мышц, слезных желез и косых мышц – без изменений с обеих сторон
Исследование цветовой и контрастной чувствительности органа зрения
Отмечается снижение чувствительности на красный и зеленый цвета
Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и макулярной области
Толщина слоя нервных волокон сетчатки и толщина слоя ганглиозных клеток соответствует возрастной норме
Компьютерная периметрия
OS, OD – единичные относительные скотомы +
При сферопериметрии на белый цвет отмечается умеренное концентрическое сужение полей зрения с обеих сторон +
При сферопериметрии на красный цвет отмечается значительное концентрическое сужение поля зрения на оба глаза
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести, осложненная оптической нейропатией и рестриктивным косоглазием на фоне тиреотоксикоза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование базального уровня ТТГ
- исследование базального уровня ТТГ
При подозрении на функциональные нарушения ЩЖ пациента рекомендовано направить на исследование базального уровня ТТГ. Направить на исследование ТТГ может врач любой специальности. При отклонении уровня ТТГ от нормальных значений пациент направляется на консультацию к эндокринологу с дальнейшей обязательной консультацией офтальмолога
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие антител к рецептору ТТГ (ат к рТТГ)
- наличие антител к рецептору ТТГ (ат к рТТГ)
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 – 100% пациентов ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование цветовой и контрастной чувствительности органа зрения; оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва и макулярной области; магнито-резонансную томографию орбит; компьютерную периметрию
- исследование цветовой и контрастной чувствительности органа зрения
Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 – 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
(1) - оптическую когерентную томографию диска зрительного нерва и макулярной области
Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
(1) - магнито-резонансную томографию орбит
Внедрение в широкую клиническую практику методов визуализации мягких тканей орбиты позволили дополнить и расширить картину поражения органа зрения. Среди них – компьютерная томография орбит (особенно при первичной диагностике) и МРТ орбит (в процессе динамического наблюдения)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
(1) - компьютерную периметрию
Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах - не менее 600) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 – 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести, осложненная оптической нейропатией и рестриктивным косоглазием на фоне тиреотоксикоза
- Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести, осложненная оптической нейропатией и рестриктивным косоглазием на фоне тиреотоксикоза
Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты. +
У пациентки все признаки эндокринной офтальмопатии, связанные с основным диагнозом – диффузный токсический зоб, о чем свидетельствуют жалобы и лабораторные данные (очень низкие показатели ТТГ при высоких значениях титра ат к рТТГ). +
Признаками активности заболевания являются следующие признаки: нарастающий (за последние 3 месяца экзофтальм), имеющийся отек верхних и нижних век, гиперемия конъюнктивы и слезного мясца, боли и чувство распирания за глазными яблоками.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 2.5 Иная диагностика.
(1)
В клинической картине обращают на себя внимание пристальный (изумленный) взгляд пациента, в ряде случаев – вынужденное положение головы (для уменьшения степени диплопии), светобоязнь, слезотечение, инъецированность конъюнктивы, отеки век разной степени, тремор закрытых век, ретракция верхнего века, усиленный блеск глаз (симптом Крауса), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), спонтанная боль в орбите или боль при движении глаз, симптом Грефе. Постепенно развивается нарушение подвижности глаз.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направить пациентку в специализированный центр
- направить пациентку в специализированный центр
Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3. Лечение.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилпреднизолон (пульс-терапия)
- метилпреднизолон (пульс-терапия)
Лечение ЭОП средней тяжести +
Рекомендуется при активной ЭОП (CAS ≥ 3/7 или CAS ≥4/10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора - пульс-терапия метилпреднизолоном{asterisk}{asterisk}, которую проводят в специализированных центрах. +
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib) +
Комментарии: Глюкокортикоиды назначают внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами
У данной пациентки активная стадия заболевания средней степени, так как симптомы появились в течение года, присутствует гиперемия конъюнктивы, слезного мясца, отек и гиперемия век, указывающих на активный процесс, прогрессирующий экзофтальм с нарастанием отека экстраокулярных мышц, подтвержденных на МРТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1. Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Рекомендуется пациентам с симптоматической диплопией ношение призматических очков, что возможно при девиации глаза до 100
Угол девиации у пациентки более 10 градусов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3. 1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшающие обменные процессы в поперечно - полосатой мускулатуре
- улучшающие обменные процессы в поперечно - полосатой мускулатуре
Рекомендуется при ретракции век назначение м-и х-холиномиметиков, в т.ч. антихолинэстеразных средств, препаратов, улучшающих обменные процессы в поперечно-полосатой мускулатуре, антигипоксантов, антиоксидантов, ангиопротекторов, корректоров микроциркуляции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3. 1 Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Показания к операции определяются индивидуально.Декомпрессия орбиты не является альтернативой иммуносупрессивной терапии и проводится только по ургентным показаниям. Вместе с тем, следует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией метилпреднизолоном{asterisk}{asterisk}и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов. +
Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, проводить декомпрессию орбиты.
У данной пациентки нет угрозы со стороны роговицы и наблюдается активная стадия заболевания, поддающаяся лечению метилпреднизолоном
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1. Консервативное лечение
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее эффективны
- менее эффективны
Рекомендуется при выборе схемы лечения учитывать, что ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюкокортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 3.1. Консервативное лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показаны в отсроченном периоде
- показаны в отсроченном периоде
Рекомендуется реконструктивные операции на орбите (остаточный экзофтальм), глазодвигательных мышцах (вторичное косоглазие) и веках (остаточная ретракция верхнего или нижнего век, блефаропластика) проводить при неактивной ЭОП(по крайней мере, в течение последних 6 месяцев)_._ Длительное течение ЭОП не является противопоказанием к реконструктивной хирургии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 4.1. Реабилитация
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется обследовать пациентов с неактивной стадией ЭОП у офтальмолога каждые 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
Параграф 5. Профилактика
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)