Лечебное дело - кейс 810 — задача № 810
Мужчина 57 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 57 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом.
Жалобы
на боль в загрудинной области сжимающего характера, возникшую после эмоционального стресса впервые в жизни, с иррадиацией в левую половину туловища, длящуюся более 20 минут.
Анамнез заболевания
Ранее болей в грудной клетке не отмечал, физическую нагрузку переносил удовлетворительно, цифры АД не измерял, последний медицинский осмотр более 2-х лет назад.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает программистом, ведет малоподвижный образ жизни.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает ИБС, отец умер в 60 лет от ИМ, брат 60-ти лет страдает АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит в течение 40 лет по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Нормального питания. ИМТ – 25,2 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Периферических отеков нет. Язык влажный, чистый. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. ЧДД – 18 в минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 83 удара в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты инструментальных и лабораторных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 в минуту, PQ 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, депрессии ST = 0,05 мВ в отведениях V1-4.
Измерение уровня креатинина
креатинин 87 мкмоль/л (N 64-115 мкмоль/л)
Измерение уровня глюкозы
глюкоза 4,7 ммоль/л (венозная кровь N < 6,1 ммоль/л)
Измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина (ВчТ)
Вч Тропонин 18 нг/л (N 2 - 7 нг/л)
Измерение уровня ЛДГ
150 ед/л (норма 135 - 225 ед/л)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИМбпST
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ покоя в 12 отведениях; измерение уровня глюкозы; измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина; измерение уровня креатинина
- ЭКГ покоя в 12 отведениях
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1) - измерение уровня глюкозы
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1) - измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина
Измерение биомаркеров, как показателя повреждения кардиомиоцитов, предпочтительнее вчТ, является обязательным у всех больных с подозрением на ОКСбпST. Сердечные тропонины более чувствительные и специфичные маркеры повреждения кардиомиоцитов, чем креатинкиназа (КФК) или его МВ-изофермент (МВ-КФК) и миоглобин
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1) - измерение уровня креатинина
У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миоглобин
- миоглобин
Миоглобин начинает повышаться через 2 часа с момента возникновения ОИМ.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. 2.5. ИНФАРКТ МИОКАРДА
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализировать в стационар, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
- госпитализировать в стационар, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Пациенты с подозрением на ОКСбпST должны наблюдаться в междисциплинарных отделениях неотложной помощи или отделении боли в грудной клетке до тех пор, пока диагноз ИМ не подтвержден или исключен.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОКСбпST
- ОКСбпST
Диагноз сформулирован на основании жалоб на боли ангинозного характера длительностью более 20 минут, развившиеся впервые в жизни, отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИМбпST
- ИМбпST
Диагноз поставлен на основании: жалоб на появление болей ангинозного характера, длительностью более 20 минут, развившиеся после стресса; наличия ФР ССО – пол, возраст, наследственный анамнез ССЗ, курение; данных инструментальных и лабораторных методов исследования – признаков субэндокардиальной ишемии миокарда передне-перегородочной области и верхушки ЛЖ, отсутствия нарушения локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ, повышения в сыворотке крови кардиоспецифичных маркеров, включая высокочувствительный тропонин по трехчасовому протоколу диагностики ОКС.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: GRACE
- GRACE
При ОКСбпST количественная оценка риска ишемии посредством шкал превосходит значение только клинической оценки. Шкала риска GRACE обеспечивает наиболее точную стратификацию риска как при поступлении, так и при выписке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативная терапия
- консервативная терапия
При ОКСбпST при сумме баллов по шкале GRACE менее 109 баллов показана консервативная терапия.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг
- ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг
Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза АСК** 150—300 мг.
У всех больных с ОКСбпST в добавление к АСК** рекомендован ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия – ДАТТ), если нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений) [1,2].
Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК** рекомендован всем больным со средним и высоким риском развития ишемических событий (в частности, с повышенным уровнем сердечного тропонина в крови)
Показано, что двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) уменьшает частоту повторных ишемических событий при ОКСбпST по сравнению с приемом одного аспирина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокатор
- бета-адреноблокатор
Бета-блокаторы конкурентно ингибируют миокардиальные эффекты циркулирующих катехоламинов и снижают потребление кислорода миокардом за счет снижения ЧСС, артериального давления и сократимости миокарда. Доказательства положительных эффектов бета-блокаторов при ОКСбпST происходят из мета-анализа 27 ранних исследований, показывающих, что лечение бета-блокаторами было связано со значимым на 13% относительным снижением риска (ОСР) смертности.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интервала PQ>0,24 сек.
- интервала PQ>0,24 сек.
Лечение бета-адреноблокаторами (в особенности их внутривенное введение) не следует начинать при наличии СН (включая признаки низкого сердечного выброса), повышенной опасности развития кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, ЧСС >110 мин–1, систолического АД <120 мм рт. ст., длительного срока после возникновения ИМ), продолжительности интервала PQ>0,24 с, АВ-блокад 2-й или 3-й степени без установленного электрокардиостимулятора, сохраняющемся бронхоспазме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано
- показано
У пациентов с подтвержденным диагнозом ОКСбпST рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов, если к ним нет противопоказаний, с целью снижения риска неблагоприятного исхода (сумма случаев смерти и ИМ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективности оптимальной медикаментозной терапии
- неэффективности оптимальной медикаментозной терапии
Инвазивная коронароангиография показана пациентам со стенокардией напряжения 3-4 ф.к. при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)