Лечебное дело - кейс 94 — задача № 94
мужчина 75 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
мужчина 75 лет вызвал участкового врача-терапевта на дом
Жалобы
на одышку при нагрузке, эпизодические боли в сердце, головокружение и предобморочные состояния
Анамнез заболевания
считает себя больным в течение последних пяти месяцев, предобморочные состояния появились около месяца назад. Лечение не получал
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: хронический гастрит
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 169 см. ИМТ= 24,51. Температура тела 36,80С. Кожные покровы чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18/мин. Границы сердца увеличены влево + 1,0, верхушечный толчок смещен влево, второй тон на аорте ослаблен, выслушивается грубый систолический шум во II-м межреберье справа от грудины, проводится на сонные артерии и на верхушку сердца, ЧСС 84/мин, АД 155/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены, поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненно. Стул - запоры, мочеиспускание свободное.
Результаты инструментального метода обследования
Эхокардиография с допплерографией
Протокол эхокардиографического исследования: +
Аорта: диаметр 2,0 см, восходящий отдел аорты расширен. +
Аортальный клапан трехстворчатый, створки - утолщены, кальциноз створок 2 степени, амплитуда раскрытия створок 1,2 см, скорость кровотока 3,1 м/сек, систолический градиент давлений в аорте и ЛЖ равен 30,6 мм рт. ст., регургитация 1 степени. +
Левый желудочек: толщина межжелудочковой перегородки — 1,5 см, толщина задней стенки левого желудочка —1,6 см, конечный диастолический размер — 5,1 см, масса миокарда левого желудочка
146 г, фракция выброса — 56%, нарушение диастолической функции, концентрический вариант. Нарушений локальной сократимости не выявлено. +
Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с, регургитация 1 степени.
Левое предсердие: размер 4,1 см, объем 44 мл. +
Легочная артерия: диаметр 2,0 см, систолическое давление 30 мм рт. ст. +
Скорость кровотока на клапане легочной артерии — 0,8 м/сек, регургитация 1 степени. +
Правый желудочек: размер 2,2 см. +
Трикуспидальный клапан не изменен, скорость кровотока — 0,65 м/сек, регургитация 1 степени.
Правое предсердие: размер 3,4 см, объем 35 мл. +
Нижняя полая вена: диаметр на выдохе 1,6 см, на вдохе — 0,6 см. +
Полость перикарда не изменена.
*Заключение*: Стеноз аортального клапана, умеренной степени. Гипертрофия левого желудочка, постстенотическое расширение корня аорты, диастолическая дисфункция левого желудочка.
Электрокардиография
*Заключение*: ритм синусовый 84 в мин, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка
Результаты обследования
Обзорная боковая рентгенография легких
Рентгенограмма грудной клетки: сердце имеет аортальную форму (в виде «башмака»), гипертрофия левого желудочка (дуга левого желудочка закруглена и смещена влево), расширение аорты в восходящем отделе (постстенотическое расширение), определяется обызвествление створок аортального клапана, в легких наблюдается венозное кровенаполнение.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аортальный стеноз умеренной степени. Изолированная артериальная гипертензия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиография с допплерографией
- эхокардиография с допплерографией
Эхокардиография рекомендуется при наличии грубого систолического шума, нерасщепленного второго тона или наличия симптомов, указывающих на аортальный стеноз, рекомендуется для диагностики и оценки тяжести аортального порока, оценки толщины стенки, объема и функции ЛЖ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г. раздел 2.3, с. 11
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорную и боковую рентгенографию органов грудной клетки
- обзорную и боковую рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты.
Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки дает качественную
информацию о размерах полостей сердца, легочном кровотоке, легочном и системном венозном давлении и кальцификации сердца. Патологические изменения рентгенограммы органов грудной клетки являются показанием к проведению эхокардиографии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016., раздел 2.3, с.12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аортальный стеноз умеренной степени. Изолированная артериальная гипертензия
- Аортальный стеноз умеренной степени. Изолированная артериальная гипертензия
Критерии диагноза:
* клинико-физикальные данные
* показатели эхокардиографии
* данные рентгенографии
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016., раздел 2.1, 2.2, 2.3, с.10-12.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое (протезирование аортального клапана)
- хирургическое (протезирование аортального клапана)
Пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016. раздел 3.1, с. 15
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкая скорость кровотока, сохраненная фракция выброса
- низкая скорость кровотока, сохраненная фракция выброса
Протезирование аортального клапана рекомендуется симптомным пациентам с низкой скоростью кровотока, низким градиентом (<40mm.Hg) и сохраненной фракцией выброса левого желудочка только после получения данных о выраженности аортального стеноза.
Клинические рекомендации. Аортальный стеноз. 2016 г., раздел 3.2, с 17.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол
- бисопролол
Рекомендуется лечение артериальной гипертензии у бессимптомных больных с АС, или с умеренным пороком в соответствии с текущими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии. Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД .
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016. , раздел 3.1, с. 15-16.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 года
- 2 года
Средняя выживаемость больных без протезирования аортального клапана после появления обмороков составляет 2 года, большинство же умирает в течение 3 лет.
Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. (2-е издание).
М.: ИД «Медпрактика-М», 2018, 247 с. — с. 43.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС
- ИБС
Коронарная ангиография рекомендуется перед протезированием аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом с риском ИБС
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016., раздел 2.3, с.13.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантации механического клапана
- имплантации механического клапана
Пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется прием варфарина пожизненно под контролем международного нормализованного отношения (МНО) для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г., раздел 5.2, с. 22
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется прием низких доз (75-100 мг) ацетисалициловой кислоты в течение 3 месяцев после протезирования АК биологическим протезом.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г., раздел 5.2, с. 22.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Период реабилитационного восстановления, с возможностью возобновления трудовой деятельности, составляет минимум 3 месяца.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016. , раздел 4., с.20.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в год
- 1 раз в год
После протезирования аортального клапана рекомендуется пожизненное наблюдение кардиолога. Первое обследование рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции. После первичного послеоперационного обследования пациент должен наблюдаться и обследоваться повторно через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г., раздел 5.2, с. 21.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Аортальный стеноз. 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)