Неврология - кейс 288 — задача № 288
Мужчина 76 лет находится на лечении в неврологическом отделении.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 76 лет находится на лечении в неврологическом отделении.
Жалобы
* «скованность», замедленность и трудность инициации движений;
* повышенное слюноотделение;
* беспокойство и тревога в вечернее время;
* поверхностный сон с частыми пробуждениями, чувством "разбитости", сонливость по утрам;
* ухудшение памяти;
* запоры до 5 суток, учащение ночного мочеиспускания до 4-х раз.
Анамнез заболевания
Заболел около 5 лет назад, когда на фоне относительного психосоматического благополучия, впервые обратил внимание на замедленность движений в правой ноге, через 3-4 месяца - в правой руке. Был осмотрен неврологом, получал леводопу/бензеразид 200/50 по ½ таблетки 3 раза в день (300 мг леводопы в сутки) с эффектом. В последние 2 года стали заметны затруднения при инициации движений; снижение памяти и внимания, появились социальная и бытовая дезадаптация. К терапии был добавлен прамипексол 1,5 мг/сутки, на фоне приема которого у больного возникли «видения» животных, с сохранностью критики к состоянию. В последний месяц появились беспокойство, тревожность в вечерние часы, нарушился ночной сон.
Со слов родственников, в последние 2 недели в ночное время пациент жаловался на то, что "видел на своем теле и кровати насекомых", при этом был дезориентированв месте и времени. Утром после пробуждения эпизоды спутанности амнезировал.
Анамнез жизни
* В детстве перенес острую ревматическую лихорадку;
* Хронические заболевания: ИБС. АКС. Хронический бронхит.
* Операции: аппендэктомия в молодости;
* Наследственность неврологическими заболеваниями не отягощена
Объективный статус
*Соматический статус*: состояние удовлетворительное. Себорейный дерматит на лице. Ортостатическая проба: АД стоя 115/75 мм рт. ст., АД лёжа 95/60 мм рт. ст., пульс 75 в мин, ритмичный. Тоны сердца равномерно приглушены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Симптом "поколачивания" отрицательный с 2-х сторон. Физиологические отправления: запоры до 7 суток, никтурия.
*Неврологический статус*: Менингеальные симптомы отсутствуют. Гипосмия. Глазные щели D=S. Зрачки D=S, фотореакции вялые. Ослаблена конвергенция глазных яблок. При ориентировочной проверке поля зрения не нарушены. Гипомимия. Сглажена левая носогубная складка. Язык по средней линии. Диспросодия. Голос тихий, «затухающий», глотание не нарушено. Гиперсаливация. Симптом Маринеску-Радовичи положительный с обеих сторон. Олигобрадикинезия. Тонус мышц конечностей повышен по пластическому типу с обеих сторон, D>S. В правых конечностях симптом «зубчатого колеса». Сила мышц достаточная. Глубокие рефлексы низкие, D=S. Патологических знаков нет. Декремент движений в обеих руках при повторном сжимании пальцев в кулак с последующим разжиманием. Глубокая и поверхностная чувствительность в норме. Координация движений не нарушена. Нарушена инициация ходьбы. Стоит и ходит с посторонней поддержкой. В пробе на оценку постуральной устойчивости - неустойчив.
*Психический статус*: Сознание ясное. Контакту доступен. На вопросы отвечает по существу. Фон настроения снижен, с повышенной сенситивностью по незначительным поводам. Сон с частыми пробуждениями (до 4-5 за ночь), дневная сонливость. В ночное время развиваются эпизоды спутанности сознания, зрительного галлюциноза с последующей амнезией состояния.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Паркинсона
Мультисистемная атрофия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Паркинсона
- Болезнь Паркинсона
У пациента выявлен синдром паркинсонизма, присутствуют поддерживающие критерии болезни Паркинсона (одностороннее начало, тремор покоя, прогредиентное течение). Отсутствуют «красные флажки» и абсолютные исключающие критерии, что позволяет установить диагноз болезнь Паркинсона.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
При значительной утрате двигательной активности, если пациент не может стоять без поддержки и даже передвигаться, устанавливается 4 стадия болезни по шкале Хен и Яра.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акинетико-ригидная
- акинетико-ригидная
Акинетико-ригидная форма болезни Паркинсона характеризуется выраженными признаками гипокинезии и ригидности, к которым относительно рано присоединяются нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 603.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инсомния
- инсомния
Нарушения засыпания и поддержания сна развиваются у 2/3 пациентов с болезнью Паркинсона и связано с усиления симптомов паркинсонизма в вечернее и ночное время, приёмом противопаркинсонических средств. Частые ночные пробуждения и преждевременные утренние пробуждения ведут к уменьшению общей продолжительности ночного сна, повышенной утомляемости и сонливости в дневное время.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 607-608.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение разовой дозы
- повышение разовой дозы
Для уменьшения клинических проявлений паркинсонизма целесообразно увеличить дозу препарата леводопа/бенсеразид.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 613-616.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постепенное снижение дозировки с последующей отменой препарата
- постепенное снижение дозировки с последующей отменой препарата
Агонисты дофаминовых рецепторов имеют более низкую эффективность и более частые побочные эффекты (зрительный галлюциноз, нарушения сна, импульсивно-компульсивные расстройства) по сравнению с препаратами леводопы, особенно у пожилых людей и лиц с выраженными когнитивными нарушениями. Учитывая психопатологическую симптоматику, пациенту в задаче требуется постепенное снижение дозировки прамипексола с последующей отменой препарата.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 614.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клозапин
- клозапин
Клозапин в настоящее время является «золотым стандартом» лечения психозов при болезни Паркинсона.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 602-621.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Монреальской шкалы оценки когнитивных функций
- Монреальской шкалы оценки когнитивных функций
Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана как средство быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Может быть использована как тест для первичной оценки когнитивных функций при болезни Паркинсона.
Клинические рекомендации: «Реабилитация при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма при других заболеваниях». Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. Союз реабилитологов России. 2018г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: деменции
- деменции
20-23 баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций соответствуют деменции лёгкой степени (Максимальное количество баллов – 30).
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2019 – Т. 1 - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 609-611.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпизодов спутанности сознания
- эпизодов спутанности сознания
Деменция при болезни Паркинсона предрасполагает к развитию эпизодов спутанности сознания и галлюцинаций на фоне приёма лекарственных средств и изменения привычной обстановки.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 606.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстрый
- быстрый
Быстрый темп прогрессирования болезни Паркинсона характеризуется сменой стадий заболевания (1→2 или 2→3) в течение двух или менее лет.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – Т. 1. - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 602-621.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постуральной неустойчивости
- постуральной неустойчивости
Для определения стадии заболевания необходимо оценить постуральную устойчивость и возможность самостоятельного передвижения больного.
Неврология: национальное руководство / под ред.: Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2019 – Т. 1 - 880 с. Глава 21, 21.1 Болезнь Паркинсона, стр. 603.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)