Фтизиатрия - кейс 88 — задача № 88
Пациент М., 57лет, поступил в больницу по направлению участкового врача, который посетил больного на дому в связи с тяжелым состоянием пациента. В клинике имели место интоксикационные жалобы (фебрильная лихорадка, слабость) и грудные (кашель с мокротой, прожилки крови в мокроте, боли в правой половине грудной клетки). В стационаре проведено рентгенографическое обследование органов дыхания, при котором были впервые выявлены изменения в верхней доле правого легкого, в мокроте выявлены КУМ. Вызван...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 57лет, поступил в больницу по направлению участкового врача, который посетил больного на дому в связи с тяжелым состоянием пациента. В клинике имели место интоксикационные жалобы (фебрильная лихорадка, слабость) и грудные (кашель с мокротой, прожилки крови в мокроте, боли в правой половине грудной клетки). В стационаре проведено рентгенографическое обследование органов дыхания, при котором были впервые выявлены изменения в верхней доле правого легкого, в мокроте выявлены КУМ. Вызван на консультацию фтизиатр, пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
Жалобы
Жалобы на надсадный кашель с мокротой слизистого характера, наличие прожилок крови в мокроте, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, общую слабость, потливость, снижение массы тела на 5 кг за несколько месяцев, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
Отметил, что последние месяцы значительно снизилась трудоспособность, стал сильно потеть ночью. Усилился кашель, который не удавалось подавить приемом противокашлевых средств. Впоследствии периодически в мокроте стал замечать единичные прожилки крови. Температура повысилась до 38,5°С. Больной вызвал участкового врача на дом, который заподозрил пневмонию и направил пациента на госпитализацию в пульмонологическое отделение общесоматического стационара. Проводимое лечение по поводу пневмонии эффекта не дало, температура сохранялась на фебрильных цифрах, продолжал беспокоить кашель с мокротой, в которой периодически определялись единичные прожилки крови. Рентгенологически в динамике отмечено появление полостей распада в зоне инфильтрата, при повторном исследовании мокроты методом микроскопии с окраской по Ц.-Н. выявлены КУМ{plus}. Проведена консультация фтизиатра, пациент переведен в противотуберкулезный стационар.
Анамнез жизни
Пациент переехал из другой территории год назад, является трудовым мигрантом. Образование среднее, профессия – каменщик, работает на стройке без официального трудоустройства. Перенесенные заболевания: ХОБЛ. ВИЧ-инфекция выявлена 7 лет назад, не лечится. В анамнезе употребление опиатов. Злоупотребляет алкоголем. Курит более 25 лет. Хронический гепатит С. Хронический гастрит, хронический панкреатит. Разведен, детей нет, живет с сожительницей и ее ребенком в съемной квартире. Флюорографическое обследование не проходит. Контакт с больными туберкулезом предполагает на работе.
Объективный статус
Состояние больного относительно удовлетворительное, активен. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, тургор кожи несколько снижен. Пониженного питания. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии – притупление перкуторного тона справа над остью правой лопатки, в этой зоне дыхание ослаблено, выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы. ЧДД 18 в 1 мин. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 88 в 1 мин. Живот симметричный, мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, пальпация умеренно болезненная. Область почек не изменена, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ2{plus}
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуты
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 72 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 45 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 3,1 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 9,2 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 5 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 15 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 25 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 30 |
| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 33 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 82 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, моль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
{nbsp}
Креатинин 82 мкмоль/л
Глюкоза 4,0 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
{nbsp}
Рентгенограмма 1 Рентгенограмма 2
1- До начала лечения пневмонии 2 – в динамике
Справа в верхней доле правого легкого от верхушки до второго межреберья определяется участок затемнения легочной ткани средней интенсивности с нечеткими контурами.
В динамике – увеличение размеров участка до 3 межреберья с появлением в зоне инфильтрации полостей распада и очагов ниже участка и в противоположном легком. Во втором межреберье слева определяется крупный фокус с четкими контурами. В левом корне видны петрификаты. Определяются плевральные наложения в апикальных зонах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы. Диафрагма расположена обычно.
Рекомендовано КТ органов грудной клетки и анализ флюороархива
Компьютерная томография легких и средостения
{nbsp}
КТ-исследование органов грудной клетки срезами по 5 мм с последующей реконструкцией по 1,25 мм без контрастного усиления.
В проекции S2 правого легкого определяется массивная инфильтрация легочной ткани неоднородной струкутры с полостью рапада в центре. Очаги по периферии в легочной ткани и в зоне S2 слева. Костальная плевра на данном участке уплотнена, утолщена.
Корни легких не расширены. Увеличенных л/узлов в корнях не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы долевых и визуализируемых сегментарных бронхов не изменены, контуры их не деформированы. Апикальная плевра утолщена, уплотнена. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Средостение не смещено.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена. Слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная, больше слева. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена с двух сторон. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве с двух сторон. Новообразований не обнаружено.
*Заключение:* катаральный эндобронхит с двух сторон.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), ЛУ к рифампицину
Дополнительная информация
Пациенту получил лечение в течение 6 месяцев по интенсивной фазе IV стандартного режима. Отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, отсутствует бактериовыделение.
Проведено контрольное КТ-исследование:
В S1-S2 левого легкого определяется участок затемнения округлой формы с четкими контурами средней интенсивности 2,3 см в диаметре, неоднородной структуры за счет эксцентрично расположенного просветления у нижне-медиального контура, Рядом – единичные тени.
*Заключение:* динамика за счет уменьшения участка затемнения в размерах и приобретения им четких контуров.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение устойчивости микробактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда; исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- определение устойчивости микробактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда
Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
(1) - исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14.
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография легких и средостения; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы; фибробронхоскопия
- компьютерная томография легких и средостения
Пациентам в случае необходимости детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки... рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
2.4 Инструментальная диагностика. С.15
(1) - рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск.
Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
2.4 Инструментальная диагностика. С.15
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}), ЛУ к рифампицину
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}), ЛУ к рифампицину
Диагноз постановлен на основании неэффективности курса неспецифической терапии по поводу предполагаемой пневмонии с прогрессированием процесса за счет увеличения объема поражения и появления полости распада с появлением очагов по периферии и в зонах бронхогенного засева, верхнедолевой локализации изменений, выявлении КУМ в мокроте и идентификация путем обнаружения ДНК МБТ методом ПЦР, вхождения пациента в группу риска по туберкулезу (ВИЧ-инфекция 7 лет, мигрант). Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления
П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с. : ил. + CD. ISBN 978-5-9704-2493-3
Раздел 4. Методы диагностики. Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких. С.271 -278.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ХОБЛ
- наличие ХОБЛ
Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс).Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
Глава 20. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких С.351- 355
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1.2. Второй режим химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: истинную туберкулему
- истинную туберкулему
Туберкулёмы, которые образуются из инфильтратов и очагов, принято называть истинными. С патоморфологических позиций выделяют несколько видов истинных туберкулём: солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную (гомогенную и слоистую).
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
Раздел 4. Методы диагностики. Глава 18. Туберкулез органов дыхания. С.289.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция легкого
- резекция легкого
Резекция легких бывает разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части 1 доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция. Еще более экономной является прецизионная (высокоточная) резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани.
Показаниями к резекциям легких являются туберкулез легких малой распространенности: каверна, конгломерат очагов, туберкулема
П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с. : ил. + CD. ISBN 978-5-9704-2493-3
Раздел 24.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 12 месяцев вне зависимости от длительности дооперационного периода. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии.Режимы химиотерапии пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии по результатам ТЛЧ МГМ и/или методом посева на жидких/плотных средах, полученного из операционного материала.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Раздел 4.10. Пред- и послеоперационное ведение больных с с МЛУ/ШЛУ-ТБ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: месяц
- месяц
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
-- клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
-- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел. Приложение 3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результатами определения ЛЧ МБТ из операционного материала
- результатами определения ЛЧ МБТ из операционного материала
Режимы химиотерапии пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии по результатам ТЛЧ МГМ и/или методом посева на жидких/плотных средах, полученного из операционного материала.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российского общества фтизиатров. 2015 г.
Раздел 4.10. Пред- и послеоперационное ведение больных с с МЛУ/ШЛУ-ТБ
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)