Лечебное дело - кейс 453 — задача № 453
Больная 35 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 35 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на повышение температуры тела до 39,2оС, кашель с отделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, слабость, недомогание, жидкий стул без примеси крови до 4 раз за сутки.
Анамнез заболевания
Всегда считала себя здоровым человеком. 6 дней тому назад после переохлаждения, отметила появление слабости и недомогания, повышение температуры тела до 37,8оС, сопровождающееся сильным ознобом. На следующий день присоединился кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. По совету знакомых самостоятельно начала приём амоксиклава 875/125 мг 2 р/сут., однако, существенного улучшения состояния к концу 4 суток лечения амоксиклавом не отмечалось: температура тела колебалась от 37,3оС до 39,2оС, сохранялись слабость. Сегодня (на 6 сутки болезни) присоединилась диарея до 4 раз в сутки.
Анамнез жизни
* Вредные привычки отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощён
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 59 кг, рост 170 см. Кожные покровы горячие, влажные. Температура тела 38,7оС. Видимые слизистые не изменены, миндалины не увеличены, глотание безболезненное, отделяемого из полости носа нет. В легких дыхание везикулярное, на ограниченном участке под левой лопаткой выслушиваются влажные звонкие хрипы, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 88 в мин., АД 110/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга - отрицательный.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции: корни лёгких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. В наддиафрагмальном отделе слева визуализируется зона очаговой инфильтрации лёгочной ткани с неровными контурами. Сердце горизонтально расположено. Аорта рентгенологически не изменена.
На рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции: в наддиафрагмальном отделе определяется очаговое уплотнение.
Общий анализ крови
Анализ крови по cito:
Эритроциты=5,12 млн/мкл +
Нв=152,0 г/л +
Ht=45,7% +
Лейкоциты=16,2 тыс/мкл +
Тромбоциты=264 тыс/мкл +
СОЭ=35 мм/час
Бронхоскопия
При бронхоскопии патологии не выявлено
Анализ мочи на выявление растворимого антигена L. Pneumophila серогруппы 1
Антиген _L. Pneumophila_ серогруппы 1: не выявлен
Результаты обследования
Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма Clostridium difficile
результат положительный
Иммуноферментный анализ для определения токсина А Clostridium difficile в кале
Токсин А (_Clostridium difficile_): выявлен
Иммуноферментный анализ для определения токсина В Clostridium difficile в кале
Токсин В (_Clostridium difficile_): выявлен
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная левосторонняя пневмония. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь лёгкого течения
Дополнительная информация
Повторная консультация на 3 сутки лечения левофлоксацином, муколитическими препаратами , метронидазолом:
на фоне лечения отмечается положительная динамика: снизилась температура до 37,3-37,2 С (в последние сутки), уменьшилась слабость. Сохраняется влажный кашель, жидкий стул до 4 р/сут.
Объективно:
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела 37,2 С. Видимые слизистые не изменены, миндалины не увеличены, глотание безболезненное, отделяемого из полости носа нет. В легких дыхание везикулярное, на ограниченном участке под левой лопаткой выслушиваются влажные звонкие хрипы, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 80 в мин., АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга - отрицательный. Физиологические отпраления: мочеиспускание без особенностей, стул до 4 р/сут коричневого цвета, жидкий, без патологических примесей.
В общем анализе крови - тенденция к нормализации уровня лейкоцитов (12,2 тыс/мкл), СОЭ - 23 мм/час.
Учитывая эффективность лечения левофлоксацином, принято решение о продолжении курса терапии. Однако, сохранение жалоб, в частности, на жидкий стул, требует наблюдения и своевременной коррекции лечения.
Дополнительная информация
Повторная консультация на 6 сутки лечения левофлоксацином, муколитическими препаратами, метронидазолом:
на фоне лечения отмечено: стойкое снижение температура до нормальных значений, сохраняется слабость, влажный с прозрачной мокротой, жидкий стул до 5-6 р/сут.
Объективно:
Кожные покровы обычной окраски и влажности. Температура тела 36,7 С. Видимые слизистые не изменены, миндалины не увеличены, глотание безболезненное, отделяемого из полости носа нет. В легких дыхание везикулярное, на ограниченном участке под левой лопаткой выслушиваются единичные влажные хрипы, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 80 в мин., АД 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга - отрицательный. Физиологические отпраления: мочеиспускание без особенностей, стул до 5-6 р/сут коричневого цвета, жидкий, без патологических примесей.
В общем анализе крови - лейкоциты: 7,0 тыс/мкл, СОЭ - 23 мм/час.
Учитывая сохранение и учащение жидкого стула необходимо скоррректировать лечения _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализа мочи на выявление растворимого антигена _L. Pneumophila_ серогруппы 1; посева мокроты; общего анализа крови; рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях
- анализа мочи на выявление растворимого антигена _L. Pneumophila_ серогруппы 1
Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой АБТ, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска [19, 180].
У данного пациента проводилась стартовая антибактериальная пневмония Амоксиклавом, которая оказалась неэффективной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - посева мокроты
Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: В данной группе пациентов исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза при ВП недостаточно информативны. Их проведение целесообразно у отдельных категорий пациентов, например, при неэффективности стартовой АБТ, подозрении на инфицирование конкретным возбудителем c учетом клинических, эпидемиологических факторов риска [19, 180].
У данного пациента проводилась стартовая антибактериальная пневмония Амоксиклавом, которая оказалась неэффективной.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - общего анализа крови
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта [1, 59, 263, 300].
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммуноферментного анализа для определения токсина В _Clostridium difficile_ в кале; иммуноферментного анализа для определения токсина А _Clostridium difficile_ в кале; теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_
- иммуноферментного анализа для определения токсина В _Clostridium difficile_ в кале
Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В _Clostridium difficile_ в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1) - иммуноферментного анализа для определения токсина А _Clostridium difficile_ в кале
Иммуноферментный анализ для определения токсинов А/В _Clostridium difficile_ в кале – наиболее широко распространённый диагностический тест, чувствительность которого составляет 75-95%, специфичность 83-98%.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1) - теста амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_
Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для токсигенного штамма _Clostridium difficile_ обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни» Раздел «Диагностика».
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная левосторонняя пневмония. _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь лёгкого течения
- Внебольничная левосторонняя пневмония. _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь лёгкого течения
Внебольничная левосторонняя пневмония (Диагноз внебольничной пневмонии является определенным (А) при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (>38,0оС); б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука; г) лейкоцитоз >10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов от момента госпитализации. Отсутствуют критерии тяжёлого течения внебольничной пневмонии: ЧД>30 в мин; АД<90/60 мм.рт.ст.; двух- или многодолевое поражении лёгких; нарушение сознания; внелёгочный очаг инфекции - менингит, перикардит; анурия; лейкопения <4 тыс/мкл, Нв<100г/л; Нt<30%; РО2<60мм.рт.ст. _Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь лёгкого течения (Диагностика основана на анализе характерных симптомов и выявлении токсинов _C.difficile_ или токсигенных штаммов бактерии в испражнениях больных. Обнаружение токсинов _C.difficile_ проводят в фекалиях пациентов с диареей (А)).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
У всех пациентов через 48-72 часа после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии. Пациентка принимала амоксиклав 4 суток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективна
- неэффективна
У всех пациентов через 48-72 часа после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима антибактериальной терапии. Пациентка принимала амоксиклав 4 суток.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
* стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
* отсутствие интоксикационного синдрома;
* частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин
- левофлоксацин
Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ), цефподоксим или цефдиторен [108, 109, 192].
Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метронидазола
- метронидазола
Для лечения _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни лёгкого/среднетяжёлого течения назначают метронидазол по 500 мг х 3 р/сут на протяжении 10 дней.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение».
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диоктаэдрический смектит (смекта)
- диоктаэдрический смектит (смекта)
Диоктаэдрический смектит нейтрализует активность токсинов _C. difficile_ и может применяться параллельно с метронидазолом или ванкомицином в дозе 1–2 пакетика 3 раза в сутки на протяжении 7 дней, не ранее чем через час после приема антибиотиков.
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7
- 5-7
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ванкомицин
- ванкомицин
Для лечения _Clostridium difficile_-ассоциированной болезни лёгкого/среднетяжёлого течения назначают метронидазол по 500 мг х 3 р/сут на протяжении 10 дней; в том случае, если к 5-7 дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг х 4 р/сут на 10 дней.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Клинические рекомендации. «Лечение Clostridium difficile-ассоциированной болезни» Раздел «Лечение».
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 125; 4
- 125; 4
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробиотиков
- пробиотиков
Пробиотики используются в течение не менее 3 месяцев для профилактики рецидива _C. difficile_-ассоциированной болезни после завершения курса лечения метронидазолом или ванкомицином. При применении препаратов данной группы не зарегистрировано серьезных побочных эффектов [57]. Пока недостаточно сведений, подтверждающих необходимость назначения пробиотиков в сочетании с метронидазолом или ванкомицином [58]. Комбинированный пробиотик, в состав которого входят штаммы_ Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis_ не менее 1 x 109 КОЕ/г в кишечнорастворимых капсулах, устойчивых к воздействию как низких, так и высоких значений рН, может рассматриваться как эффективный препарат для лечения _C. difficile_-ассоциированной болезни.
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННОЙ БОЛЕЗНИ
(1)
Клинические рекомендации, 2017. CLOSTRIDIUM DIFFICILE-АССОЦИИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ (CDI)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)