Ревматология - кейс 124 — задача № 124

Правильный ответ: 360

• 360

  * Рекомендуется для достижения нормоурикемии и поддержания уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л) [58-61].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: поляризационная микроскопия синовиальной жидкости или содержимого тофуса

• поляризационная микроскопия синовиальной жидкости или содержимого тофуса

  *Комментарии:* Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока (близка к 100%), что позволяет считать метод «золотым стандартом» диагностики подагры. Отсутствие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%).Диагностика подагры без поиска кристаллов моноурата натрия остаётся неточной, подчёркивая важность изучения синовиальной жидкости для диагностических целей в клинической практике.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвукового исследования сустава

• ультразвукового исследования сустава

  * Рекомендуется всем пациентам, при невозможности исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии, проведение ультразвукового исследования суставов. Этот метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе, на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с гиперурикемией типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита [21].
  * Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)*
  
  *Комментарии:* Включение метода в современные критерии подагры позволило увеличить их чувствительность с 0,85 до 0,92 и специфичность с 0,78 до 0,89.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: всем пациентам на момент осмотра

• всем пациентам на момент осмотра

  * Рекомендуется всем пациентам для постановки определенного диагноза подагры выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса [28,29].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенологического исследования суставов

• рентгенологического исследования суставов

  * Не рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов на ранних этапах болезни. Проведение рентгенологического исследования помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но не информативно в ранней диагностике подагры [36, 37].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: «метели»

• «метели»

  * Рекомендуется всем пациентам, при невозможности исследования синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии, проведение ультразвукового исследования суставов. Этот метод может быть использован для ранней диагностики подагры, в том числе, на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с гиперурикемией типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита [21].
  * Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IIa)*
  
  *Комментарии:* Включение метода в современные критерии подагры позволило увеличить их чувствительность с 0,85 до 0,92 и специфичность с 0,78 до 0,89.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: из группы нестероидных противовоспалительных

• из группы нестероидных противовоспалительных

  * Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита. Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита [49-57].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: колхицина

• колхицина

  * Рекомендуется всем пациентам в качестве «первой линии» терапии острого артрита назначать нестероидные противовоспалительные препараты или колхицин, или глюкокортикоиды. Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий. Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита. Каждый пациент должен быть обучен самостоятельному применению указанных препаратов при развитии первых признаков острого приступа артрита [49-57].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)
  
  *Комментарий.* Нестероидные противовоспалительные препараты и колхицин доказано (в сравнении с плацебо) эффективны в терапии острого приступа артрита. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов должно учитывать индивидуальный риск желудочно-кишечного кровотечения и их кардиотоксичность. Ранее назначение противовоспалительной терапии при приступах артрита (в первые сутки) приводит к лучшему клиническому результату. Данные о сравнительной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина отсутствуют. Эффективность различных нестероидных противовоспалительных препаратов (как селективных, так и неселективных) сопоставима. При неэффективности монотерапии возможно использование комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,5

• 0,5

  * Рекомендуется для профилактики приступов артрита всем пациентам в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии использовать колхицин (0,5 мг в сутки) и/или нестероидные противовоспалительные препараты (с гастропротекцией при показании). При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии возможно назначение канакинумаба [33,42].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: аллопуринола

• аллопуринола

  * Рекомендуется пациентам с нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии терапии назначение аллопуринола [33, 42].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств Ib)
  
  * Рекомендуется назначение препарата в исходно низкой дозе (50-100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у пациентов с почечной недостаточностью [68-70].
  
  Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV)
  
  *Комментарии.* Доказанная эффективность и хороший профиль безопасности (подтверждены несколькими рандомизированными контролируемыми исследованиями), низкая стоимость аллопуринола (подтверждена исследованиями с проведением фармако-экономического анализа) позволяют использовать препарат в качестве «первой линии» уратснижающей терапии при сохранной функции почек. Применение тактики постепенной эскалации дозы позволяет уменьшить риск кожных реакций и обострений артрита в первые месяцы терапии.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 180

• 180

  * Не рекомендуется длительное (в течении нескольких лет) поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты ниже 180 мкмоль/л [62-67].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
  
  *Комментарий.* Существуют данные клинических исследований, показывающие чтолечение болезни, направленное на предотвращение образования и растворения имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможно при достижении именно указанного сывороточного уровня мочевой кислоты (ниже точки насыщения). Более низкий целевой уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с хронической тофусной подагрой важен для более быстрого рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия. При очень низком уровне мочевой кислоты в сыворотке крови увеличивается риск некоторых заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, бокового амиотрофического склероза).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: лозартана

• лозартана

  * Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний к их приему. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты [76].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
  
  * Рекомендуется использовать у пациентов с подагрой, при имеющихся показаниях к их назначению, лозартан, амлодипин и фенофибрат, так как эти препараты обладают умеренным урикозурическим эффектом [76-80].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Подагра, 2018 г.
  
  (1)