Детская онкология-гематология - кейс 44 — задача № 44
Ребенок 13 лет с матерью пришел на поликлинический прием к ортопеду.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 13 лет с матерью пришел на поликлинический прием к ортопеду.
Жалобы
на
* боль и припухлость в правом коленном суставе,
* ограничение в движении,
* нарушение походки.
Анамнез заболевания
Два месяца назад появилась боль и припухлость в правом коленном суставе, ограничение в движении, нарушение походки. По данным рентгенографии коленного сустава выявлено образование в области метафиза по медиальной поверхности бедренной кости размерами 80х45 мм.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды в срок, самостоятельные. Вес при рождении 2800 г, рост 53 см. Вакцинирована по национальному календарю до возраста 13 лет.
* Перенесенные заболевания: ветряная оспа в дошкольном возрасте, ОРВИ до 6 лет 10 раз в год. Наблюдение у специалистов: окулист: миопия 1 степени.
* Травмы, операции: удаление аппендицита в возрасте 7 лет.
Объективный статус
Т – 36,6°С. АД=116/64 мм рт. ст. Пульс 79 уд/мин. ЧДД=18 в мин. Состояние стабильное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Геморрагический синдром не выражен. Костно-мышечная система: правая коленная область увеличена в объёме за счет образования в нижней трети правой бедренной кости, которое расположено медиально, при пальпации болезненное, плотное, неподвижное, размеры образования примерно 14х10 см, кожа над нам натянута, лоснится. Видимая слизистая ротовой полости розовая, влажная, чистая. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Тошноты, рвоты нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеотделение самостоятельное, безболезненное. Моча светло-желтая, прозрачная. Стул регулярный, без патологических примесей.
Результаты обследования
Общий анализ крови с определением скорости осаждения эритроцитов (СОЭ)
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Лейкоциты (WBC) | 15.24 | 10^9/л | [6.05-9.85] |
| Эритроциты (RBC) | 4.68 | 10^12/л | [4.2-4.6] |
| Гемоглобин (HGB) | 136 | г/л | [115-138] |
| Гематокрит (HCT) | 39.1 | % | [35-45] |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 83.5 | фл | [75-100] |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29.1 | пг | [25-33] |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) | 348 | г/л | [322-370] |
| Тромбоциты (PLT) | 193 | 10^9/л | [204-356] |
| Относительная ширина распределения эритроцитов по объему, стандартное отклонение (RDW-SD) | 40.3 | фл | [37-47] |
| Относительная ширина распределения эритроцитов по объему, коэффициент вариации (RDW-CV) | 13.5 | % | [11-16] |
| Относительная ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW) | 12.8 | фл | [10-20] |
| Средний объем тромбоцита (MPV) | 10.9 | фл | [9-13] |
| Коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR) | 31.1 | % | [13-43] |
| Тромбокрит (PCT) | 0.21 | % | [0.17-0.35] |
| Нейтрофилы, абсолютное количество (NEUT#) | 10.79 | 10^9/л | [1.5-8.5] |
| Нейтрофилы, относительное содержание (NEUT%) | 70.8 | % | [35-55] |
| Лимфоциты, абсолютное количество (LYMPH#) | 2.6 | 10^9/л | [1.5-7] |
| Лимфоциты,относительное содержание (LYMPH%) | 17.1 | % | [30-48] |
| Моноциты, абсолютное количество (MONO#) | 1.66 | 10^9/л | [0.09-0.6] |
| Моноциты, относительное содержание (MONO%) | 10.9 | % | [4-8] |
| Эозинофилы, абсолютное количество (EO#) | 0.19 | 10^9/л | [0.061-0.5] |
| Эозинофилы, относительное содержание (EO%) | 1.2 | % | [1-5] |
| Базофилы, абсолютное количество (BASO#) | 0 | 10^9/л | [0-0.06] |
| Базофилы, относительное содержание (BASO%) | 0 | % | [0-1] |
| СОЭ | 39 | мл/час | [0-15] |
Биохимический анализ крови (б/х) с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), Na+, K+, Ca+, Cl- в сыворотке крови
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Аланинаминотрансфераза | 14 | Ед/л | [0-37] |
| Альбумин | 44.4 | г/л | [38-54] |
| Аспартатаминотрансфераза | 12 | Ед/л | [0-39] |
| Билирубин общий | 7.1 | мкмоль/л | [0-17] |
| Билирубин прямой | 3.4 | мкмоль/л | [0-3.4] |
| Глюкоза | 4.3 | ммоль/л | [3.33-5.55] |
| Калий | 4 | ммоль/л | [3.5-5.1] |
| Креатинин | 53.6 | мкмоль/л | [0-77] |
| Лактатдегидрогеназа | 399 | Ед/л | [0-279] |
| Мочевина | 3.9 | ммоль/л | [2.9-7.5] |
| Натрий | 139 | ммоль/л | [136-145] |
| С-реактивный белок | 57.6 | мг/л | [0-5] |
| Щелочная фосфатаза | 490 | Ед/л | [0-390] |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Цвет | желтый | [0-0] | |
| Прозрачность | прозрачная | [0-0] | |
| Относительная плотность | 1.025 | [1.012-1.025] | |
| рН | 6 | [5.5-7] | |
| Белок | 0.3 | г/л | [0-0.1] |
| Глюкоза | в норме | ммоль/л | [0-0] |
| Кетоны | {plus}- | [0-0] | |
| Уробилиноген | не обнаружены | [0-0] | |
| Билирубин | не обнаружен | [0-0] | |
| Нитриты | не обнаружены | [0-0] | |
| Лейкоциты | не обнаружены | [0-0] | |
| Эритроциты | не обнаружены | [0-0] | |
| Эритроциты (осадок мочи) | 1 | в пз | [<1] |
| Лейкоциты (осадок мочи) | 3.3 | в пз | [<2] |
| Плоский эпителий (осадок мочи) | значительное кол- во | в пз | [<1] |
| Цилиндры гиалиновые (осадок мочи) | 0 | в пз | [<0.1] |
| Бактерии (осадок мочи) | 12.1 | 10^3/мл | [<20.7] |
| Кристаллы (осадок мочи) | 0 | в пз | [0-0] |
| Дрожжи (осадок мочи) | 0 | в пз | [0-0] |
| Круглый эпителий (осадок мочи) | переходный - немного | в пз | [<0.5] |
| Патологические цилиндры (осадок мочи) | 0 | в пз | [0-0] |
| Слизь (осадок мочи) | 49,938 Большое количество | [<1.74] | |
| Сперматозоиды (осадок мочи) | 0 | в пз | [0-0] |
| Проводимость (осадок мочи) | 14.8 | мС/см | [0-0] |
Результаты обследования
Магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами
На серии МР-томограмм в дистальном эпидиафизе правой бедренной кости визуализируется опухолевое образование, с наличием внутрикостного компонента, с вовлечением эпифизарной пластинки и эпифиза, с наличием периостальной реакции, в виде утолщения надкостницы и выраженного экстраоссального компонента, общими размерами до 10 см (передне-задний) х 9,4 см (поперечный) х 13 см (вертикальный), V - 635 см3.
МСКТ грудной клетки
На КТ-исследовании в обоих легких определяются множественные разнокалиберные округлые очаги: слева - в S1/2 до 3 мм ( Im 507), до 5 мм ( Im 513), кальцинированный субплевральный очаг 7х3 мм (Im 467), 2 очага до 2 мм (Im 463), в S3 до 3 мм (Im 340), до 6 мм (Im 350), до 4 мм (Im 330), в S5 до 6 мм (Im 100), по междолевой плевре до 2 мм ( Im 361), в S6 до 3 мм (Im 347), два очага до 5 мм (Im 307), до 6 мм (Im 282), в S10 до 4 мм (Im 222), до 3 мм (Im 137), до 4 мм (Im 107), до 3 мм (Im 82), в S8 до 8 мм (Im 207), субплевральный очаг 13х7 мм (Im 167);справа - в S1 2 очага до 4 мм (Im 507), в S2 до 2 мм (Im 418), в S3 субплевральный очаг до 2 мм (Im 467), в S4 до 3 мм (Im 394), до 6 мм (Im 354), до 5 мм (Im 335), в S5 до 5 мм (Im 427), до 8 мм (Im 407), до 2 мм (Im 261), субплеврально до 4 мм (Im 223), в S10 до 5 мм (Im 212), в S9 до 4 мм (Im 200), до 7 мм (Im 182), до 5 мм (Im 145), до 6 мм (Im 133).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Конвенциональная остеосаркома правой бедренной кости, ходробластический вариант, T2N0M1а. Стадия IVA по AJCC. Стадия 3б по Enneking
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови (б/х) с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), Na{plus}, K{plus}, Ca{plus}, Cl- в сыворотке крови; общий анализ крови с определением скорости осаждения эритроцитов (СОЭ)
- биохимический анализ крови (б/х) с определением содержания белка, билирубина, мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ), Na{plus}, K{plus}, Ca{plus}, Cl- в сыворотке крови
Повышение уровня ЛДГ является прогностическим неблагоприятным фактором, как и повышение уровня ЩФ, что может свидетельствовать о поражении костных структур. Определение уровня АЛТ, АСТ, Na {plus}, K{plus}, Ca{plus}, Cl в сыворотке крови используется для исключения тяжелых дисфункций органов и систем.
Остеосаркома у детей.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков] - общий анализ крови с определением скорости осаждения эритроцитов (СОЭ)
При остеосаркоме могут наблюдаться в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Остеосаркома у детей.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами; МСКТ грудной клетки
- магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами
Рекомендована магниторезонансная томография (МРТ) пораженного участка со смежными суставами для определения поражения мышечных футляров.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков] - МСКТ грудной клетки
Рекомендована КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастатического поражения и определения стадии заболевания.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: объемного образования дистального отдела правого бедра
- объемного образования дистального отдела правого бедра
Диагноз может быть предположен с учетом клинической и рентгенологической картины.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированная терапия (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
- комбинированная терапия (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
Остеосаркома – это злокачественная опухоль костной ткани, в лечении которой применяется комбинированная терапия.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсию опухоли для определения гистогенеза
- биопсию опухоли для определения гистогенеза
Является наиважнейшим моментом перед началом лечения. Проводится гистологическое, иммуногистохимическое исследование (по результатам первичной биопсии).
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсия образования
- биопсия образования
С целью гистологической верификации диагноза необходима биопсия.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое исследование
- гистологическое исследование
Гистологическое исследование является основным для подтверждения диагноза.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конвенциональная остеосаркома правой бедренной кости, ходробластический вариант, T2N0M1а. Стадия IVA по AJCC. Стадия 3б по Enneking
- конвенциональная остеосаркома правой бедренной кости, ходробластический вариант, T2N0M1а. Стадия IVA по AJCC. Стадия 3б по Enneking
Учитывая гистологическое заключение, наличие отдаленных метастазов.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированной терапии (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
- комбинированной терапии (полихимиотерапия, хирургическое лечение)
Учитывая злокачественную природу опухоли необходимо проведение комбинированной терапии.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца
- 1 раз в 3 месяца
Рекомендованные интервалы контрольных обследований – после окончания лечения через 21 день, затем через 2 месяца, далее каждые 3 месяца до достижения интервала 2 года.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 3 месяца
- 1 раз в 3 месяца
Рекомендованные интервалы контрольных обследований – после окончания лечения через 21 день, затем через 2 месяца, далее каждые 3 месяца до достижения интервала 2 года.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6 месяцев
- 1 раз в 6 месяцев
С учетом отсутствия данных за метастатическое поражение рекомендованы интервалы обследований – 1 раз в 6 месяцев.
https://legalacts.ru/doc/klinicheskie-rekomendatsii-osteosarkoma-u-detei-utv-minzdravom-rossii/[Остеосаркома у детей. Клинические рекомендации. 2017 год. Российское общество детских онкологов (РОДО) +
Президент РОДО, академик РАН В.Г. Поляков +
Исполнительный директор РОДО, к.м.н. М.Ю. Рыков]
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)