Педиатрия (ПП) - кейс 500 — задача № 500
Родители с мальчиком 2 лет 8 месяцев находятся в приемном отделении стационара.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родители с мальчиком 2 лет 8 месяцев находятся в приемном отделении стационара.
Жалобы
Диарея с примесью крови, быстрая утомляемость, слабость, плохая прибавка массы тела, эмоциональная лабильность.
Анамнез заболевания
* В течение 3 месяцев у ребенка периодически отмечается разжиженный или кашицеобразный стул, которому предшествует беспокойство, плач.
* Месяц назад в стуле периодически стали появляться патологические примеси в виде прожилок крови.
* Последние 2-3 недели родители стали отмечать, что ребенок стал быстро уставать, часто капризничает.
* Прибавка массы тела за последние 3 месяца составила 200 г.
Анамнез жизни
* Ребенок от III физиологически протекавшей беременности (I беременность – здоровый ребенок 11 лет, II беременность – медикаментозный аборт), II срочных самостоятельных родов. Закричал сразу, к груди приложили в родильном зале. Выписан из родильного дома на 4 сутки. Неонатальный период протекал без особенностей. В дальнейшем мальчик рос и развивался соответственно возрасту.
* Вскармливание: до 12 месяцев грудное, прикорм с 5,5 месяцев (первый прикорм – овощное пюре из брокколи). В настоящее время ребенок получает всю пищу с общего стола, кроме жареных, острых, жирных блюд.
* Привит по возрасту в соответствии с Национальным календарем прививок.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* На диспансерном наблюдении у врачей-специалистов не состоит.
* Ребенок посещает детский сад, 1-2 раза в неделю дополнительно развивающие занятия для детей раннего возраста.
* Семейный анамнез: у бабушки по отцовской линии колит. Отец курит.
Объективный статус
* Состояние ребенка средней тяжести, стабильное, температура тела 36,8°С. Положение активное.
* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, умеренной влажности, чистые от патологической сыпи. Тургор тканей удовлетворительный, подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Отеков нет.
* Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен серо-белым налетом у корня.
* Пальпируются подчелюстные, паховые лимфатические узлы, единичные, мелкие, размером до 0,3 мм, подвижные, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
* Над всей поверхностью легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 30 в мин.
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 110 в мин. АД 96/65 мм рт. ст.
* Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен поверхностной пальпации во всех отделах. При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в левом фланке и левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены.
* Стул, со слов родителей, был сегодня 3 раза (первый раз оформленный, затем разжиженный с примесью крови в виде мазка).
* Со слов родителей, мочеиспускание у ребенка свободное, безболезненное, моча прозрачная, светлая.
Результаты обследования
Илеоколоноскопия с биопсией
Непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся от анального отверстия, прямой кишки и распространяющееся проксимальнее до ректосигмоидального угла, граница воспаления четко выражена. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, неравномерно гиперемирована, шероховатая, с мелкими эрозиями, отмечается повышенная контактная кровоточивость слизистой оболочки при проведении исследования. В остальных отделах (подвздошная, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка) слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, с четким ворсинчатым слоем, сосудистыйрисунок прослеживается отчетливо. Во время исследования проведена ступенчатая биопсия (получено 5 биоптатов из всех отделов кишечника).
При исследовании биоптата №5 (прямая кишка): отмечается деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений.
*Заключение*: эрозивно-геморрагический проктит с микроабсцедированием, повышенная контактная ранимость слизистой оболочки
Результаты обследования
Бактериологическое исследование кала
| Параметр | Результат | Референсные значения |
| Бактерии дизентерийной группы | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Возбудители сальмонеллезов | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Патогенные эшерихии (ЭТЭ, ЭИЭ, ЭПЭ) | Не обнаружено | Не обнаружено |
Микроскопическое исследование кала
| Параметр | Результат | Референсные значения |
| Цисты простейших | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Яйца гельминтов | Не обнаружено | Не обнаружено |
Исследование кала на определение токсинов А и В C.difficile
| *Возбудитель* | *Референсные значения* | *Результат* |
| Toxin A _Clostridium difficile_ | отрицательно | отрицательно |
| Toxin В _Clostridium difficile_ | отрицательно | отрицательно |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенный колит, проктит, острое течение, умеренная степень активности
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проктита, проктосигмоидита
- проктита, проктосигмоидита
Для проктита, проктосигмоидита наиболее характерна следующая симптоматика: ежедневный нормальный оформленный стул или стул спастического характера до 1-2 раза в день; кровь на каловых массах в виде ректального «плевка» или мазка; учащение ночных дефекаций, частые тенезмы; боли в животе с локализацией в левой половине живота, предшествующие акту дефекации; дефицит массы тела развивается редко.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: илеоколоноскопия с биопсией
- илеоколоноскопия с биопсией
Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Визуализация тонкой кишки рекомендована для исключения болезни Крона (БК), особенно у пациентов с нетипичной клинической симптоматикой.
Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование кала на определение токсинов А и В _C.difficile_; бактериологическое исследование кала; микроскопическое исследование кала
- исследование кала на определение токсинов А и В _C.difficile_
Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В _C.difficile_ (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре), определение токсина _Clostridium difficile_ рекомендуется проводить не менее, чем в 3 отдельных порциях стула. Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1) - бактериологическое исследование кала
При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1) - микроскопическое исследование кала
При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) рекомендовано выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проктит, острое течение
- проктит, острое течение
Диагноз ЯК у детей должен устанавливаться на основании сочетания данных анамнеза, физикального осмотра и илеоколоноскопии с множественной биопсией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Для классификации ЯК по локализации поражения и фенотипическим вариантам течения заболевания рекомендуется использовать международную классификацию, принятую в 2010 г. в Париже (табл.1 [6]) и обновленные Порто-критерии ESPGHAN
(2)
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болезнью Крона
- болезнью Крона
Дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.difficile), туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным), радиационным проктитом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сульфасалазин
- сульфасалазин
Пероральное назначение препаратов 5-АСК (месалазин и сульфасалазин) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфликсимаб
- инфликсимаб
У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК и тиопуринами, рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимаба
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянная активность гормонозависимого заболевания
- постоянная активность гормонозависимого заболевания
Наиболее частым показанием для плановой колэктомии у детей с ЯК является сохранение постоянной активности заболевания, иногда стероидзависимого.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолон
- преднизолон
Пероральные стероиды рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов детского возраста с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: PUCAI
- PUCAI
Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используют педиатрический индекс активности ЯК Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергологические заболевания
- аллергологические заболевания
У детей моложе 2 лет рекомендовано исключать колит, связанный с первичным иммунодефицитом или аллергическими состояниями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитов
- лейкоцитов
На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)