Терапия - кейс 522 — задача № 522

Пациент Н. 23 лет обратился к терапевту

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Н. 23 лет обратился к терапевту

Жалобы

на слабость, снижение аппетита, ломоту в мышцах, боли при движении глазных яблок, повышение температуры тела до 38,4°С

Анамнез заболевания

Заболел остро накануне вечером. Принимал НПВС с незначительным положительным эффектом (отметил временное снижение температуры тела).

Обратился к участковому терапевту в связи с вышеуказанными жалобами.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Студент ВУЗ.
* Перенесённые заболевания: детские инфекции.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Эпидемиологический анамнез: со слов пациента подобные симптомы в ближайшем окружении ни у кого не отмечены.
* Проживает в отдельной квартире.

Объективный статус

При осмотре кожные покровы обычной влажности и цвета. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная. Носовое дыхание не затруднено, ринореи нет. Лимфоузлы, доступные для пальпации, не увеличены Температура тела 38,4° С В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, аритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. +
Рост 178 см, вес 68 кг.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Референсный интервал	Лейкоциты	4,7
4,0-11,0	эозинофилы	0
0-5%	базофилы	0
0-1%	лимфоциты	64
18-40%	моноциты	19
2-9%	Нейтрофилы п\я	0
1-6%	Нейтрофилы с\я	17
45-70%	Эритроциты	5,1
3,8-6,1	Гемоглобин	150
130-180	Тромбоциты	382
150-450	СОЭ	2
1-15	===

Общий анализ мочи

Удельный вес 1018, 0 +
цвет соломенно-желтый, +
прозрачность – полная. +
Лейкоциты 0-1 в поле зрения, +
эритроциты – нет.

Исследование суточной мочи на белок

При суточном анализе мочи белок не обнаружен

Определение уровня альдостерона в крови

Альдостерон 165 пг/мл (27-272 пг/мл)

Результаты обследования

Пульсоксиметрия

SpO2 98% при дыхании атмосферным воздухом

Рентгенография органов грудной клетки

По данным рентгенографии органов грудной клетки легочный рисунок не усилен, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Синусы свободны.

Заключение из исходной задачи