Лечебное дело (ПП) - кейс 14 — задача № 14
Мужчина 28 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 28 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
* на изжогу, боли за грудиной, усиливающиеся при наклонах вперед и в горизонтальном положении,
* отрыжку кислым, которая усиливается после еды и приема газированных напитков,
* сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, осиплость голоса
Анамнез заболевания
* Страдает изжогой в течение нескольких лет, за медицинской помощью не обращался
* Отмечает усиление симптомов в течение последних нескольких месяцев
* Самостоятельно периодически принимал антацидные препараты
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом
* Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
* В возрасте 5-ти лет - аппендэктомия
* Курит 5 лет по 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает
* Работает менеджером, профессиональные вредности отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ 20 кг/м². Кожа обычной окраски, влажности.
ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметрична, перкуторный звук ясный легочный. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительных качеств, 76 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца соответствуют норме. Тоны сердца ритмичные, звучные.
Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей.
Периферических отёков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 18 |
| 3,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 5,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 3 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 64 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 1 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0-1 | Лимфоциты, % | |
| 30 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 8 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая, выше зубчатой линии 2 линейных эрозии длиной от 1 до 1,5 см с налетом фибрина, венчиком яркой гиперемии. Z-линия на расстоянии 38 см от резцов. Просвет желудка обычных размеров. В просвете умеренное количество слизи. Складки обычных размеров. Перистальтика активная. Слизистая розовая. Привратник проходим. Луковица ДПК не деформирована. Слизистая розовая. Постбульбарные отделы ДПК без особенностей. В просвете желчь.
*Заключение.*
ГЭРБ. Эрозийный эзофагит В (Л.А)
pH-метрия
*Заключение*: Многочисленные кислые рефлюксы (pH<4,0)
Показатели DeMeester для пищевода
| === | Показатель | Время с рН≤4,0,% | Число ГЭРс рН≤4,0 | Число ГЭР продолжительностью ≥5 мин | Максимальная продолжительность ГЭР | общее |
| в положении стоя | в положении лежа | Норма | 4,5 | 8,4 | 3,5 | 46,9 |
| 3,5 | 00:19:48 | Пациент | 8,3 | 1 | 10 | 62,1 |
| 5 | 00:28:16 | === |
{nbsp}
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит степени B
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови
- общий анализ крови
Необходим с целью выявления анемии (кровотечение), признаков инфекционного воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ) для определения лечебной тактики
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: pH-метрии; эзофагогастродуоденоскопии
- pH-метрии
Является основным методом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, необходима при наличии внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1) - эзофагогастродуоденоскопии
Является основным методом диагностики ГЭРБ; могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с 1-й/А по 4-ю/D стадию — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит степени B
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит степени B
* имеются клинические признаки гастроэзофагеального рефлюкса (изжога, боли за грудиной, отрыжка кислым, усиливающиеся при наклонах вперед, погрешности в диете, сухой кашель)
* типичны показатели эзофагогастродуоденоскопии: выше зубчатой линии 2 линейных эрозии длиной от 1 до 1,5 см с налетом фибрина, венчиком яркой гиперемии
* характерные показатели pH-метрии: частые продолжительные кислые ГЭР, признаки замедления пищеводного клиренса, наиболее выраженные в горизонтальном положении
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС, хроническим бронхитом
- ИБС, хроническим бронхитом
* указанные заболевания встречаются в клинической практике с высокой частотой
* боли за грудиной, купируемые нитроглицерином, характерны и для ИБС, и для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
* хронический кашель характерен и для гастроэзофагеальной болезни сердца, и для хронического бронхита
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неосложненного течения
- неосложненного течения
Нет данных о наличии пептической стриктуры, пищеводного кровотечения, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор протонной помпы
- ингибитор протонной помпы
В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ингибитора протонной помпы
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на срок в 4-6 недель
- на срок в 4-6 недель
Проведение длительной основной (не менее 4–8 нед.) и поддерживающей (6–12 мес.) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сон с приподнятым головным концом кровати; исключение нагрузки, повышающей внутрибрюшное давление
- сон с приподнятым головным концом кровати; исключение нагрузки, повышающей внутрибрюшное давление
Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не проводится
- не проводится
У пациента нет признаков осложнений, требующих стационарного лечения
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 месяц
- 1 месяц
Необходимо динамическое диспансерное наблюдение; согласно клиническим рекомендациям ведения пациента после проведения полного курса (4–8 нед.) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не проводится
- не проводится
Антирефлюксное хирургическое лечение считают показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии), при невозможности проведения консервативной терапии
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью должны находиться под активным диспансерным наблюдением с контрольным обследованием, которое проводят не реже 1 раза в год в течение 3 лет после последнего обострения. При возникновении осложнений, пациентов необходимо обследовать 2 раза в год, в том числе с проведением эндоскопического и морфологического исследования
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)