Терапия - кейс 226 — задача № 226
Женщина 29 лет госпитализирована с жалобами.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 29 лет госпитализирована с жалобами.
Жалобы
На сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, слабость, головокружение, головная боль, температура до 38,5°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 3х дней после того, как длительное время находилась на открытом воздухе (каталась на горных лыжах), заболела остро, появился озноб, общая слабость, температура повысилась до 38,5°С. На 3 день после начала болезни появилась трудноотделяемая мокрота. Медикаментозную терапию не применяла.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* наследственность: не отягощена
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 158 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Периферические узлы не увеличены, отеков нет. Дыхание поверхностное, ЧДД 17 в 1 мин. Определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в левой подключичной области. При сравнительной перкуссии легких в указанной выше области отмечается притупление перкуторного звука, при аускультации там же выслушивается крепитация. Пульс 93 уд в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Синдром поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,4 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 145 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 46 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,99 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 89 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,5 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 2 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 289 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,5 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 12 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 50 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 5 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 36 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 29 |
| м.2-10 |
Общий анализ мокроты
| *Показатель* | *Результат* | *Нормальные значения* |
| Количество | 9 мл | 10-100 в сутки |
| Запах | нет | нет |
| Цвет | коричневый | бесцветный |
| Характер | гнойный | слизистый |
| Примеси | нет | нет |
| Консистенция | вязкая | жидкая |
| Эпителий плоский | 10-20 в п/зр. | < 25 кл. |
| Эпителий альвеолярный | 4-5 в п/зр. | нет |
| Волокна | нет | нет |
| Лейкоциты | 25-40 в п/зр. | нет |
| Эритроциты | 8-10 в п/зр. | нет |
| Эозинофилы | нет | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены | нет |
| Прочая флора | нет | нет |
| Спирали Куршмана | нет | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет | нет |
| Клетки с признаками атипии | нет | нет |
Бактериоскопия (окраска по Циль-Нильсону и по Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам+ ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).
ИФА на HCV, RW
Не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография в 2-х проекциях
На рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли левого лёгкого определяется участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотнённом участке визуализируются воздушные просветы бронхов.
Пульсоксиметрия
Показатель сатурации SaO2– 98%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; клинический анализ крови; бактериоскопия (окраска по Циль-Нильсону и по Граму)
- общий анализ мокроты
Выполнение микроскопии и бактериологического исследования мокроты проводится госпитализированным пациентам.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Исследование клинического анализа крови позволяет поставить диагноз и выявить признаки бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз более 10-12х 109/ л и/ или палочкоядерный сдвиг > 10%)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1) - бактериоскопия (окраска по Циль-Нильсону и по Граму)
Выполнение микроскопии и бактериологического исследования мокроты проводится госпитализированным пациентам.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пульсоксиметрия; обзорная рентгенография в 2-х проекциях
- пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1) - обзорная рентгенография в 2-х проекциях
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония
- Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония
Диагноз установлен на основе жалоб, анамнеза заболевания, лабораторного и инструментального исследования:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л
- повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-2 месяцев
- 1-2 месяцев
Кашель может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ампициллин
- ампициллин
Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин{asterisk}{asterisk}, амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} или ампициллин+сульбактам{asterisk}{asterisk}, альтернативы – РХ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкое снижение температуры до <37,2°С в течение не менее 48 часов
- стойкое снижение температуры до <37,2°С в течение не менее 48 часов
К критериям достаточности антибиотикотерапии внебольничной пневмонии относят следующие:
- стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
- отсутствие интоксикационного синдрома;
- частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
- отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
- количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы
- с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы
Кгруппам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся:
- Пациенты в возрасте 65 лет и старше;
- Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);
- Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразо- вания, иммуносупрессивная терапия и др.);
- Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
- Курильщики.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-5
- 3-5
У большинства больных с внебольничной пневмонией через 3-5 дней эффективной терапии отмечается снижение температуры тела и постепенный регресс основных клинических проявлений заболевания, а также лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции (тяжелая внебольничная пневмония)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4 недели
- 4 недели
При медленноразрешающейся пневмонии и наличии факторов риска затяжного течения заболевания контрольное рентгенологическое исследование требуется через 4 недели.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценки риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии
- оценки риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии
Оригинальное название: Шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team).
Назначение: оценка риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии (ВП)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)