Детская онкология-гематология - кейс 76 — задача № 76
Девочка 11 месяцев с гепатоспленомегалией, трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализируется в гематологическое отделение с целью установления диагноза, определения тактики терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 11 месяцев с гепатоспленомегалией, трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализируется в гематологическое отделение с целью установления диагноза, определения тактики терапии.
Жалобы
на
* лихорадку.
Анамнез заболевания
За неделю до госпитализации у пациента отмечено появление лихорадки, осмотрена участковым педиатром, назначена антибактериальная терапия. В связи с сохранением фебрилитета повторно осмотрена, выявлена гепатоспленомегалия.
В гемограмме трехростковая цитопения. Рекомендована госпитализация.
Анамнез жизни
Ребенок от 2 беременности, протекавшей без особенностей, 2 родов через естественные родовые пути на сроке 40 недель. Вес при рождении 3450 г, рост 50 см.
Оценка по Апгар 8-9 баллов. Выписана из родильного дома на 5-ые сутки.
Неонатальный период протекал без особенностей.
Семейный анамнез: cтарший ребенок в семье умер в возрасте 3 мес.
По данным посмертного эпикриза патологоанатомический диагноз:
гистиоцитарно-моноцитарная инфильтрация мозговых оболочек и вещества головного мозга (менингоэнцефалит).
Объективный статус
На момент поступления отмечались:
* субфебрилитет 37,9°C;
* гепатоспленомегалия (печень {plus} 4 см, селезенка {plus} 3,5 см из под края реберной дуги).
Результаты лабораторных методов обследования
Гемограмма
Лейкоциты 2,5 тыс/мкл (н. 7,2-11,7), нейтрофилы 1,5 тыс/мкл (н.1,5-5,17), гемоглобин 105 г/л (н. 117-149), тромбоциты 76 тыс/мкл (н. 216-364). +
Лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы 2 %, сегментоядерные нейтрофилы 69%, лимфоциты 21%, моноциты 8%.
Биохимическое исследование сыворотки крови
АЛТ 41 ед/л (н. 0-56), АСТ 26 ед/л (н. 0-58), альбумин 44 г/л (н. 38-54), общий белок 70 г/л (н. 46-70), общий билирубин 7,7 мкмоль/л (н. 0-17), прямой билирубин 2,3 мкмоль/л (н. 0-3,4), ГГТ 55 ед/л (н. 0-203), глюкоза 4,44 ммоль/л (н. 3,33-5,55), калий 3,5 ммоль/л (н. 3,5-5,1), натрий 136 ммоль/л (н. 132-140), креатинин 36 мкмоль/л (н. 0-75), мочевина 3,6 ммоль/л (н. 1,8-6), ЛДГ 228 Ед/л (н. 0-451), СРБ 2,3 мг/л (н. 0-5), триглицериды 5,75 ммоль/л (н. 0-2,3), ферритин 5281 мкг/л (н. 50-410).
Коагулограмма
Фибриноген 1,1 г/л (н. 2 - 3,93), протромбин 84 % (н. 70-120), АЧТВ 38 сек (н.25 – 36,5), протромбиновое время 13,2 сек (н. 9,4-13,7), тромбиновое время 30 сек (н. 15,8-24,9).
Определение стимулированной дегрануляции NK клеток (натуральные киллеры)
Стимулированная дегрануляция NK клеток (натуральных киллеров) отсутствует
Миелограмма
Миелограмма: недифференцированные бластные клетки 3% и 1% по точкам соответственно. При обзорном просмотре препаратов встречаются немногочисленные клетки макрофагально-гистиоцитарного ряда
Определение групповой принадлежности по системе АВО, определение фенотипа резус фактора
Группа крови - группа 0 (I). Резус фактор положительный.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Гепатоспленомегалия.
Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием
Очаговых и инфильтративных изменений в легких; увеличенных лимфатических узлов средостения, корней легких и подмышечных областей не выявлено. Гепатоспленомегалия.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение стимулированной дегрануляции NK клеток (натуральные киллеры); коагулограмма; миелограмма; биохимическое исследование сыворотки крови; гемограмма
- определение стимулированной дегрануляции NK клеток (натуральные киллеры)
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
* УЗИ брюшной полости
* Рентгенография грудной клетки
* Миелограмма
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
* HLA‐типирование пациента и семьи
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 6-7. - коагулограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
* УЗИ брюшной полости
* Рентгенография грудной клетки
* Миелограмма
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
* HLA‐типирование пациента и семьи
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 6-7. - миелограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
* УЗИ брюшной полости
* Рентгенография грудной клетки
* Миелограмма
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
* HLA‐типирование пациента и семьи
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 6-7. - биохимическое исследование сыворотки крови
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
* УЗИ брюшной полости
* Рентгенография грудной клетки
* Миелограмма
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
* HLA‐типирование пациента и семьи
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 6-7. - гемограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
* УЗИ брюшной полости
* Рентгенография грудной клетки
* Миелограмма
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
* HLA‐типирование пациента и семьи
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 6-7.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием; ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
* УЗИ брюшной полости
* Рентгенография грудной клетки
* Миелограмма
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
* HLA‐типирование пациента и семьи
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 7. - ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс
* УЗИ брюшной полости
* Рентгенография грудной клетки
* Миелограмма
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат)
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови
* HLA‐типирование пациента и семьи
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 7.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
- Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Диагноз может быть установлен, учитывая наличие следующих критериев:
* лихорадка > 38,5°C > 7 дней;
* спленомегалия > 3 см из под края реберной дуги;
* цитопения в > двух линиях;
* гипертриглицеридемия > 2 ммоль/л, гипофибриногенемия < 1,5 г/л;
* ферритин > 500 мкг/л;
* снижение активности NK-клеток.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 8.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
- аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Всем пациентам с доказанным первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом показано выполнение аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мутацией в гене UNC13D
- мутацией в гене UNC13D
Диагноз первичного (генетически детерминированного) гемофагоцитарного синдрома устанавливается при 1) выявлении мутации в одном из причинных генов (PRF1, MUNC13D, STX11, STXBP); или 2) наличии указаний на аналогичное заболевание у сиблингов. Начало заболевания на первом году жизни, сохранение дефицита НК‐клеточной цитотоксичности после достижения клинико‐лабораторной ремиссии заболевания, рецидив заболевания, близкородственный брак также указывают на наследственную природу заболевания. Отсутствие экспрессии перфорина в НК‐клетках указывают на мутации в гене PRF1. Отсутствие экспрессии CD107a на мембране активированных НК‐клеток указывает на мутации в генах MUNC13D либо STX11.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе
- гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе
Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004
* Лихорадка >38,5 oC > 7 дней;
* Спленомегалия >3 см из под края рёберной дуги;
* Цитопения в ≥ 2-х линиях;
* Гемоглобин <90 г/л, тромбоциты <100х109/л, нейтрофилы <1х109/л;
* Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия;
* Триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD фибриноген <1,5 г/л;
* Ферринтин >500 мкг/л;
* sCD25 >2500 Ед/л;
* Снижение активности НК‐клеток;
* Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 8.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дексаметазон, циклоспорин А, этопозид
- дексаметазон, циклоспорин А, этопозид
Все пациенты с подозрением на первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз должны получить комбинированную иммуносупрессивную химиотерапию препаратами дексаметазон, этопозид и циклоспорин А с целью контроля системного воспаления и предотвращения необратимых повреждений органов, в первую очередь – центральной нервной системы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
“Treatment protocol of the second international HLH Study 2004”, стр. 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат, преднизолон
- метотрексат, преднизолон
Эндолюмбальное введение препаратов осуществляется только при сохранении плеоцитоза/повышении уровня белка в контрольной спинномозговой пункции либо при прогрессии неврологической симптоматики.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие лихорадки, печень < 3 cм, селезенка < 5 cм из под края реберной дуги, уровень тромбоцитов >50х109/л, нейтрофилов >1х109/л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитарной массы
- отсутствие лихорадки, печень < 3 cм, селезенка < 5 cм из под края реберной дуги, уровень тромбоцитов >50х109/л, нейтрофилов >1х109/л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитарной массы
Частичный ответ: отсутствие лихорадки, печень <3 см, селезенка <5 см из‐под ребра, тромбоцитов >50х109/л, нейтрофилов >1х109/л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитной массы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8 недель
- 8 недель
Курс инициальной терапии проводится в течение 8 недель. Цель инициальной терапии – достижение полного либо частичного ответа.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp} BIRC4
- {nbsp} BIRC4
Диагноз первичного (генетически детерминированного) гемофагоцитарного синдрома устанавливается при 1) выявлении мутации в одном из причинных генов (PRF1, MUNC13D, STX11, STXBP); или 2) наличии указаний на аналогичное заболевание у сиблингов. Начало заболевания на первом году жизни, сохранение дефицита НК‐клеточной цитотоксичности после достижения клинико‐лабораторной ремиссии заболевания, рецидив заболевания, близкородственный брак также указывают на наследственную природу заболевания. Отсутствие экспрессии перфорина в НК‐клетках указывают на мутации в гене PRF1. Отсутствие экспрессии CD107a на мембране активированных НК‐клеток указывает на мутации в генах MUNC13D либо STX11.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 4.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp} PTPN11
- {nbsp} PTPN11
Диагноз первичного (генетически детерминированного) гемофагоцитарного синдрома устанавливается при 1) выявлении мутации в одном из причинных генов (PRF1, MUNC13D, STX11, STXBP); или 2) наличии указаний на аналогичное заболевание у сиблингов. Начало заболевания на первом году жизни, сохранение дефицита НК‐клеточной цитотоксичности после достижения клинико‐лабораторной ремиссии заболевания, рецидив заболевания, близкородственный брак также указывают на наследственную природу заболевания. Отсутствие экспрессии перфорина в НК‐клетках указывают на мутации в гене PRF1. Отсутствие экспрессии CD107a на мембране активированных НК‐клеток указывает на мутации в генах MUNC13D либо STX11.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 4.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)