Терапия - кейс 1015 — задача № 1015

Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на кашель с вязкой мокротой зеленого цвета, одышку при ходьбе до 50 метров, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания

С 32-летнего возраста отмечал частые респираторные инфекции (около 5 раз в год), после которых в течение нескольких месяцев беспокоил кашель с отделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты желтого цвета. В связи с этим часто проводились курсы антибактериальной и муколитической терапии, с положительным эффектом. С 35 лет пациент отметил появление и постепенное прогрессирование одышки, в настоящее время одышка возникает при преодолении 250 метров Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней, когда после длительного нахождения на холоде, стали беспокоить кашель с мокротой зеленого цвета, выраженная общая слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 50 метров, повысилась температура тела до 37,5° С.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: у отца пациента - ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава - крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4° С. Кожные покровы с цианотичным оттенком, повышенной влажности. ИМТ 27,5 кг/м2. ЧД 17 в мин. SpO2 93% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 91 в мин. АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Наименование	Результат
Нормы	Гемоглобин г/л	135,0
130,0 - 160,0	Гематокрит %	42,6
35,0 - 47,0	Лейкоциты *109/л	13,4
4,0 - 9,0	Эритроциты *1012/л	4,58
4,00 - 5,70	Тромбоциты *109/л	255,0
150,0 - 320,0	Лимфоциты %	35,6
17,0 - 48,0	Моноциты %	6,4
2,0 - 10,0	Нейтрофилы %	66,7
48,0 - 78,0	Эозинофилы %	2,1
0,0 - 5,0	Базофилы %	0,0
0,0 - 1,0	СОЭ мм/час	25
2 - 20	===

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Нечипоренко: в 1 мл суточной мочи: лейкоциты 150; эритроциты 20; цилиндров нет.

Результаты обследования

Спирометрия с бронходилатационной пробой

===	Исходные показатели	После бронхолитика	Абсолютные величины	% к норме
Абсолютные величины	% к норме	ЖЕЛ	3,03 л	84%
\|	ФЖЕЛ	1,80 л	81%	2,14
85%	ОФВ1	1,30 л	61%	1,49
71%	ОФВ1/ФЖЕЛ		58%
60%	===

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции свежих очаговых и инфильтративных изменений нет. Отмечается повышение воздушности легочной ткани. Стенки бронхов уплотнены. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта не изменены.

Заключение из исходной задачи