Пульмонология - кейс 10 — задача № 10
Пациент В., 60 лет, самостоятельно обратился в приемное отделение терапевтической клиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 60 лет, самостоятельно обратился в приемное отделение терапевтической клиники.
Жалобы
На одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты с прожилками крови (до 2 - 3 плевков в день), единичный эпизод кровохарканья, общую слабость, снижение массы тела на 15 кг за последние 1,5 года.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что в течение последних 15 лет пациент страдает ХОБЛ легкой степени тяжести (GOLD1). Периодически наблюдается у пульмонолога, постоянно получает Тиотропия бромид 2,5 мкг по 2 вдоха 1 раз в сутки.
В течение последних 3-х дней отметил усиление одышки при физической нагрузке, эпизод кровохарканья, общую слабость, в связи с чем самостоятельно обратился в приемное отделение терапевтической клиники
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Профессия: работал столяром, каменщиком и газосварщиком.
* Профессиональные вредности: контакт с пылью, опилками, древесной стружкой, каменной пылью, продуктами горения газовой сварки
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, острые трахеобронхиты и двусторонняя пневмония
* Хронические заболевания: ХОБЛ
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: курит (индекс курения 40 пачка/лет), алкоголь употребляет умеренно.
* Аллергологический анамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД = 19 в минуту. Бочкообразная грудная клетка. Перкуторно: коробочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушиваются диффузные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе. SpO2 = 94%. Тон сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Пульс 80 уд/мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительных параметров. АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
Результаты обследования
Скриниг коагуляционного гемостаза с определением Д-димера
| Наименование | Показатель | Нормы |
| АПТВ | 36.7 | 27.0 - 37.0 сек |
| Протромбиновое (тромбопластиновое) время | 10.90 | сек. |
| Международное нормализованное отношение | 1.02 | 0.80 - 1.20 |
| Протромбиновый индекс | 100.92 | 93.00 - 107.00% |
| Фибриноген | 3.60 > | 1.80 - 3.50 г/л |
| Д-димер | 329 | < 500 мкг/л (FEU) |
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Склероз аорты с кальцинозом кольца и створок АоК 1 ст. Минимальная аортальная недостаточность. Аорта расширена в области восходящего отдела. Митральная недостаточность 1 ст. Расширена полость ЛП до 4,3*5,5 см. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ 56%. Участков гипокинезии не определяется. Недостаточность ТК 2 ст. СДЛА 78 мм. рт. ст. НПВ расширена, коллабирует минимально.
Компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК) с внутривенным контрастированием
{nbsp}
При спиральной компьютерной томографии органов грудной полости, дополненной внутривенным болюсным контрастированием (Омнипак 350-100,0), получением артериальной, венозной и отсроченной фаз сканирования, построением реформаций изображения (MPR) определяется: На фоне утолщения костальной плевры по задней поверхности, сохраняются множественные участки повышения пневматизации легочной ткани за счет центриацинарной, панлобулярной, парасептальной эмфиземы с формированием в верхушках обоих легких и параме-диастинально булл, максимальными размерами слева 3,4*1,4 см, слева 2,1*1,4 см. На этом фоне в язычковых сегментах левого легкого, уменьшенных в объеме, определяется образование неправильной, преимущественно округлой формы, с неровными нечеткими контурами, размерами 7,0*4,7*5,0 см. Просветы субсегментарных бронхов S4 обтурированы. При проведении КТ-ангиографии образование неоднородно накапливает контрастный препарат, в центральных его участках определяются зоны пониженной плотности – зоны некроза (?). Определяется прорастание образованием левой легочной вены, верхней и нижней ветвей левой легочной артерии. Образование интимно прилежит к перикарду, жировая прослойка прослеживается не на всем протяжении – нельзя исключить прорастание. В язычковых сегментах левого легкого субплеврально определяется участок консолидации легочной ткани, неправильной формы, не накапливающий контрастное вещество – ателектаз. В S2 правого легкого субплеврально определяется участок уплотнения легочной ткани, неправильной преимущественно треугольной формы, широким основанием направленный к плевре с формированием подчеркнутости подходящего центрального интерстиция – последствия перенесения ТЭЛА. В S6 правого легкого определяется единичный кальцинированный очаг уплотнения легочной ткани, диаметром до 0,3 см – очаг Гона. Двусторонние плевроапикальные наслоения, плевродиафрагмальные спайки.
Ход и проходимость трахеи, главных и долевых бронхов не нарушены. Стенки бронхов утолщены, уплотнены, деформированы. В их просветах прослеживается большое количество слизи. Просветы субсегментарных бронхов S4 левого легкого прослеживаются не на всем протяжении.
Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не определяется. Внутригрудные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены.
Легочная артерия (3,3 см) и ее ветви расширены.
*Заключение:* КТ-картина новообразования левого легкого, с КТ-признаками прорастания левой легочной вены, верхней и нижней ветвей левой легочной артерии, требующего гистологической верификации. КТ-признаки ХОБЛ. Косвенные КТ-признаки перенесенной ТЭЛА, легочной гипертензии.
Результаты обследования
Совмещенная позитронно–эмиссионная и компьютерная томография (ПЭК-КТ) всего тела с фтордезоксиглюкозой
*Заключение:* ПЭТ-КТ картина гиперметаболического узлового образования в верхней доле левого легкого с прорастанием левой легочной вены, верхней и нижней ветвей левой легочной артерии. Других очагов патологической метаболической активности, подозрительных в отношении 18F-ФДГ-позитивного неопластического процесса, не выявлено.
Результаты обследования
Фтизиатр
Кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в мокроте не обнаружено. Убедительных данных в пользу туберкулеза легких не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Периферический рак верхнедолевого бронха слева с прорастанием в легочную артерию и легочную вену (T4N0M0, IIIA ст). ХОБЛ легкой степени тяжести (GOLD I), затихающее обострение. Дыхательная недостаточность I ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение уровня Д-димера
- определение уровня Д-димера
Д-димер – продукт протеолиза плазмином перекрестно сшитого фибрина, служит показателем наличия тромбоза в организме. Уровень Д-димера повышается почти у всех пациентов с ТЭЛА. Низкое значение Д-димера с высокой степенью вероятности (85-97%) исключает ТЭЛА, особенно при ее малой клинической вероятности. Определение Д-димера служит скрининговым методом для исключения диагноза ТЭЛА
Пульмонология. Национальное руководство. / под ред. А.Г. Чучалина // М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013. – С. 516.
(1)
При подозрении на ТЭЛА показано определение концентрации Д-димера в крови
Интенсивная терапия. Т. 1 [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию (ЭхоКГ); компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК) с внутривенным контрастированием
- эхокардиографию (ЭхоКГ)
Эхокардиография (ЭхоКГ) имеет важную роль в диагностике ТЭЛА. При обнаружении увеличенного объема ПЖ или повышенного давления в правых отделах сердца и ЛА можно предположить эмболию и провести подтверждающие исследования.
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
(1)
Эхокардиография (ЭхоКГ) используется в основном для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА, подтвержденной другими методами. Она необходима также для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и сосудов.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015
(1) - компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК) с внутривенным контрастированием
Спиральная КТ легких с контрастированием легочных сосудов в настоящее время занимает все большее место в диагностике ТЭЛА и служит методом выбора при подозрении на ТЭЛА. Это неинвазивный тест с высокой диагностической ценностью, которая возрастает по мере совершенствования компьютерных томографов. Контрастирование легочных сосудов при спиральной КТ позволяет выявить тромбы на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, что сопоставимо с возможностями ангиопульионографии. Одновременно КТ позволяет выявить изменения в легочной паренхиме, такие, как инфаркты легкого или другие заболевания, которые могут симулировать ТЭЛА. Типичные находки при КТ у больных с ТЭЛА: дефект заполнения сосуда контрастным веществом, расширение легочных сосудов проксимальнее дефекта, субплевральные инфильтраты в легочной ткани, плевральный выпот, увеличение полости правого желудочка при нормальной толщине его стенки.
Пульмонология. Национальное руководство. / под ред. А.Г. Чучалина // М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2013. – С. 520.
(1)
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких — проведения дифференциального диагноза.
РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО), 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: совмещенную позитронно–эмиссионную и компьютерную томографию (ПЭК-КТ) всего тела с фтордезоксиглюкозой
- совмещенную позитронно–эмиссионную и компьютерную томографию (ПЭК-КТ) всего тела с фтордезоксиглюкозой
ПЭТ/КТ является методом уточняющей диагностики при первичных и метастатических опухолях (Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 17.04.2017 № 289) в онкологической практике. Наиболее определена эффективность ПЭТ-КТ при качественной оценке увеличенных средостенных лимфатических узлов, плеврального выпота и выявлении отдаленных метастазов. В настоящее время ПЭТ-КТ используют не только в диагностике первичного и метастатического рака легкого, но и в оценке эффективности неоадьювантного противоопухолевого лечения в отношении как первичного очага, так и регионарных лимфатических узлов
Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России
Клинические рекомендации: Рак лёгкого. Ассоциация онкологов России. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фтизиатра
- фтизиатра
При выявлении очаговых или инфильтративных изменений в легких с целью исключения туберкулеза легких рекомендован осмотр фтизиатра
Российское респираторное общество. Клинические рекомендации
Клинические рекомендации: Рак лёгкого. Ассоциация онкологов России. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальной (чрескожной) пункции (ТТП)
- трансторакальной (чрескожной) пункции (ТТП)
Трансторакальную пункцию (ТТП) под ультразвуковым, рентгенологическим или КТ-контролем с морфологическим исследованием полученного материала применяют при периферическом раке легкого в отсутствие морфологического подтверждения другими диагностическими методами
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России
Клинические рекомендации: Рак лёгкого. Ассоциация онкологов России. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: травматический пневмоторакс
- травматический пневмоторакс
Наиболее частыми осложнениями трансторакальной пункции (ТТП) являются травматический пневмоторакс (3-30%), гемоторакс (до 5%), кровохарканье (1-5%)
Респираторная медицина. Руководство. Под редакцией акад. РАН А.Г. Чучалина. 2-е издание, переработанное и дополненное, Том 2. Москва. Издательство «Литтерра» 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак верхнедолевого бронха слева с прорастанием в легочную артерию и легочную вену (T4N0M0, IIIA ст). ХОБЛ легкой степени тяжести (GOLD I), затихающее обострение. Дыхательная недостаточность I ст
- Периферический рак верхнедолевого бронха слева с прорастанием в легочную артерию и легочную вену (T4N0M0, IIIA ст). ХОБЛ легкой степени тяжести (GOLD I), затихающее обострение. Дыхательная недостаточность I ст
Диагноз поставлен на основании клинической картины (жалобы на кашель, эпизоды кровохарканья, общую слабость, потерю массы тела), анамнестических данных, характера изменений рентгенологической картины по данным ангио-КТ ОГК, ПЭТ/КТ
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России
Клинические рекомендации: Рак лёгкого. Ассоциация онкологов России. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одновременного использования химиотерапии и лучевой терапии
- одновременного использования химиотерапии и лучевой терапии
При исходно нерезектабельной опухоли у больных в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–1 балл) на первом этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; при состоянии по шкале ECOG 2 балла предпочтительнее последовательное использование двух методов: лучевой терапии с последующими 3–4 консолидирующими курсами химиотерапии.
Клинические рекомендации: Рак лёгкого. Ассоциация онкологов России. 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Оперативное лечение мелкоклеточного рака легкого (лобэктомия) показано лишь при I cтадии (IА и IВ).
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака легкого: наблюдение пациентов в удовлетворительном состоянии после радикального лечения немелкоклеточного рака легкого следует проводить каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году наблюдения с оценкой физикального состояния, УЗ исследования и выполнением рентгенографии грудной клетки/компьютерной томографии.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Рак легкого, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзогенного токсического альвеолита (ЭТА)
- экзогенного токсического альвеолита (ЭТА)
Повреждающий эффект цитостатиков реализуется за счет повышения синтеза Р450 и снижения антиоксидантной защиты вследствие истощения содержания глутатиона. Сроки обратного развития изменений в легких после отмены пневмотоксичного препарата точно не установлены. Выраженный остаточный фиброз наблюдается у больных после терапии противоопухолевыми препаратами, цитостатиками, причем эти изменения требуют назначения препаратов для поддержания функций легких.
Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцессом легких
- абсцессом легких
Дифференциальный диагноз рака легких следует проводить с абсцессом легких, туберкулезом и кистами легких
Клинические рекомендации: Рак лёгкого. Ассоциация онкологов России. 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)