Лечебное дело - кейс 293 — задача № 293
Больной М., 18 лет, обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 18 лет, обратился в поликлинику
Жалобы
на слабость, снижение аппетита, тошноту, желтушное окрашивание кожи
Анамнез заболевания
* Заболел остро 15 сентября с повышения температуры тела до 38°C, появления головной боли, слабости, ломоты в суставах. Принимал жаропонижающие средства, но температура сохранялась на уровне 38–39°C, присоединились тошнота, тяжесть в правом подреберье.
* На 3-й день болезни исчез аппетит, была двукратная рвота съеденной пищей.
* На 4-й день болезни изменился цвет мочи (цвет темного пива), обратил внимание на желтушное окрашивание кожи. С появлением желтухи почувствовал себя лучше.
Анамнез жизни
* Проживает в отдельной квартире с родителями.
* Перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Эпиданамнез: в начале августа этого года отдыхал на юге, питался в столовых, пил некипяченую воду. Контакт с больными, у которых были подобные симптомы заболевания, отрицает. Парентеральный анамнез не отягощен. Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
* Температура тела 36,5°С.
* Кожный покров желтушной окраски, сыпи нет. Склеры иктеричны.
* ЧСС – 62 уд. в мин, АД – 100/60 мм рт.ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом.
* Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье.
* Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка четко не пальпируется.
* Моча темного цвета. Кал ахоличный.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Общий белок | 64 - 83 г/л | 81 |
| Альбумин | 32 - 50 г/л | 38 |
| Аланинаминотрансфераза (АлАТ) | до 40 Ед/л | 1870 |
| Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) | до 40 Ед/л | 1359 |
| Щелочная фосфатаза | до 150 Ед/л | 228 |
| Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) | 9-50 Ед/л | 123 |
| Билирубин общий | 3,0 – 17,1 мкмоль/л | 115,3 |
| Билирубин прямой | 0,0 – 3,4 мкмоль/л | 88,3 |
| Глюкоза | 3,88 – 5,83 мммоль/л | 4,5 |
| Мочевина | 2,5 – 8,5 мммоль/л | 3,5 |
| Креатинин | 53 - 115 мкмоль/л | 88 |
| Амилаза | 28-100 Ед/л | 58 |
Иммуноферментный анализ крови
| Показатели | Результат |
| HBs-Ag | Отрицательный |
| AntiHBcor IgM | Отрицательный |
| Anti-HAV Ig M | Положительный |
| Anti-HCV | Отрицательный |
Микроскопия толстой капли и мазка крови
Малярийные плазмодии не найдены (норма - отрицательный результат - малярийные плазмодии не найдены)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: толщина правой доли до 138 мм, левой доли до 82 мм, контур ровный, эхо-структура диффузно неоднородная, эхогенность паренхимы повышена, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N). +
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. +
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен. +
Селезенка: размеры 133×42, контур ровный, эхо-структура однородная. +
*Заключение*:Увеличение печени, диффузные изменения в паренхиме печени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Вирусный гепатит А, желтушный вариант, средне-тяжелая форма
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммуноферментный анализ (ИФА) для определения маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови; биохимический анализ крови
- иммуноферментный анализ (ИФА) для определения маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови
Необходимым методом обследования для постановки диагноза является ИФА для диагностики специфических маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови (выявление антигенов и антител с определением их принадлежности к иммуноглобулинам различных классов).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый гепатит A (ГА) у взрослых, 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Необходимым методом обследования для постановки диагноза является биохимический анализ крови, в котором определяется наличие и степень выраженности цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый гепатит A (ГА) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Для диагностики поражений органов брюшной полости с оценкой их размеров и структуры, дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с развитием синдрома желтухи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый гепатит A (ГА) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Вирусный гепатит А, желтушный вариант, средне-тяжелая форма
- Вирусный гепатит А, желтушный вариант, средне-тяжелая форма
Основанием для постановки этого диагноза - острое начало заболевания с повышением температуры тела, цикличность течения болезни, короткий преджелтушный период по смешанному типу, улучшение самочувствия после появления желтухи, данные эпиданамнеза (неблагоприятные санитарно-гигиенические условия за месяц до настоящего заболевания), лабораторно-инструментальных исследований (повышение печеночных ферментов более 10 норм, увеличение печени по данным УЗИ, Anti-HAV Ig M положительный).
Желтушный вариант - основанием для этого является наличие желтушного окрашивания кожного покрова и склер, гепатомегалия, потемнение мочи, ахолии кала, гипербилирубинемия в крови.
Среднетяжелая форма - об этом свидетельствуют симптомы интоксикации, умеренное увеличение печени, повышение общего билирубина более 100 мкмоль/л.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безжелтушный, стертый
- безжелтушный, стертый
Согласно классификации гепатита А, клинические варианты представлены по выраженности клинических проявлений.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иерсиниозом, лептоспирозом
- иерсиниозом, лептоспирозом
Дифференциальную диагностику гепатита А в желтушном периоде проводят с болезнями, протекающие с синдромом желтухи.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение уровня протромбинового индекса
- снижение уровня протромбинового индекса
К прогностическим лабораторным критериям тяжелого течения острого вирусного гепатита относят снижение протромбинового индекса, что является ранним показателем тяжести повреждения паренхимы печени.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый гепатит A (ГА) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: базисную (полупостельный режим, диета щадящая)
- базисную (полупостельный режим, диета щадящая)
Охрана печени от дополнительных нагрузок (двигательных, пищевых), включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый гепатит A (ГА) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5% раствора декстрозы
- 5% раствора декстрозы
Средняя степень тяжести – инфузионная терапия: 800 – 1200 мл 5% раствора декстрозы** внутривенно капельно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый гепатит A (ГА) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: папаверина
- папаверина
Рекомендуется назначение папаверина и его производных пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый гепатит A (ГА) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6 месяцев
- 3-6 месяцев
Клинико-лабораторное наблюдение в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострения заболевания и осуществление медицинской реабилитации.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведения вакцинации
- проведения вакцинации
Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами. В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин.
Применяют двукратное введение вакцины, что обеспечивает длительную (до 25 лет) защиту от ГA. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ГA включена по эпидемическим показаниям.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полным выздоровлением
- полным выздоровлением
Как правило, уже через несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при ГA нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм.
Адекватностью защитной иммунной реакции при ГA объясняют сравнительно легкое его течение, полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев. При ГA печень - единственный орган-мишень, поэтому внепеченочные проявления ГA не свойственны.
Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)