Терапия - кейс 157 — задача № 157
Больная 29 лет, медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 29 лет, медицинская сестра противотуберкулезного диспансера, обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 38,5°С, ночную потливость, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в правой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Заболела остро, ухудшение в состоянии, с появления вышеперечисленных симптомов.
Было заподозрено течение правосторонней пневмонии, в течение 10 дней проведено лечение ампициллином, бромгексином, супрастином.
В результате проведенного лечения общее состояние улучшилось, температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялась слабость, в правом легком продолжали выслушиваться единичные мелкопузырчатые влажные хрипы.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Работает медицинской сестрой в противотуберкулезном учреждении.
Перенесенные заболевания: бронхо-легочных заболеваний в течение жизни не было, ранее туберкулезом не болела, редко отмечались простудные заболевания.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходила ежегодно, патологии не было выявлено, вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Проживает с семьей, где есть 2-х летний ребенок, в однокомнатной квартире.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, небольшой румянец на щеках.
Грудная клетка нормостенического типа, правая половина отстает при дыхании.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, в этой же зоне при аускультации – мелкопузырчатые влажные хрипы после покашливания.
Со стороны других органов патологии не обнаружено.
При проведении простой микроскопии обнаружены кислотоустойчивые
микобактерии – (КУМ {plus}).
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л- папула - 15 мм, диаскинтест – папула 8 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 142,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 234,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,0 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 13 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61,0 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0,0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 17,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12,0 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 28 |
| м. 2-10 |
Микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 67 | 64-82 г/л |
| Альбумин | 35 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 82 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 21,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 20,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 – 5,83 |
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормы |
| Количество | 50,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Цвет | серый | бесцветная |
| Характер | слизисто-гнойная | слизистый |
| Реакция | щелочная | щелочная или нейтральная реакция |
| Консистенция | вязкая | мягкая |
| Примеси | - | - |
| Эпителий плоский (п/зр) | 8-10 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | единичные | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-15 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 10-20 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | 0-1 | - |
| Эозинофилы | - | - |
| Волокна эластические | - | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | кокковая флора + | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Результаты рентгенологического метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ(+)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общеклинический анализ крови; микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
- общеклинический анализ крови
Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1) - микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Троекратное микроскопическое исследование мокроты (при ее наличии) на кислотоустойчивые МБТ с окраской по Цилю-Нильсену.
Фролькис, Л. С. Справочник фельдшера фельдшерско-акушерского пункта / Л. С. Фролькис, Б. Д. Грачев, Е. А. Мухина [и др. ]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 560 с. - 560 с. - ISBN 978-5-9704-6738-1.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Лиц с сомнительной и положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест ♠ ) обследуют на туберкулез.
Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
- длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
Респираторная симптоматика: кашель (длительностью более 2 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка (при распространенных процессах)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез
- инфильтративный туберкулез
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легкихвоспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018, раздел 1.5 Классификация. Москва. Российское общество фтизиатров
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ({plus})
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ({plus})
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическая диагностика
- бактериологическая диагностика
Бактериологическое исследование более чувствительно, чем бактериоскопическое. Метод позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных микроорганизмов. Помимо определения видовой принадлежности выделенной чистой культуры микобактерий, обязательно определяют чувствительность микобактерий к антибиотикам
Зверева, В. В. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология : Т. 2 : учебник / под ред. Зверева В. В. , Бойченко М. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 472 с. - ISBN 978-5-9704-5836-5.
(1)
Культуральный метод выявления микобактерий позволяет выявлять микобактерии туберкулеза при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Это особенно важно при исследовании олигобациллярного диагностического материала от впервые выявленных или уже леченных больных, выделяющих малое количество микобактерий.
Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение № 4 Инструкция по применению туберкулиновых проб
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
- везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
В лечении больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя или при отсутствии соответствующих данных в сочетании с низким риском лекарственной устойчивости возбудителя применяются в основном противотуберкулезные препараты первой линии (основные, жизненно необходимые).
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационаре (противотуберкулезного учреждения)
- стационаре (противотуберкулезного учреждения)
Диагноз туберкулеза можно верифицировать в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическому исследованию
- бактериологическому исследованию
Бактериологическое исследование диагностического материала на МБТ — необходимый и важный компонент обследования больного при подозрении на туберкулез.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
В подтверждении диагноза инфильтративного туберкулеза большое значение принадлежит бактериологическому исследованию.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунальнобытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 9, 275 с.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)