Ревматология - кейс 71 — задача № 71
Мужчина 37 лет обратилась к врачу-ревматологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 37 лет обратилась к врачу-ревматологу.
Жалобы
Утренняя скованность 90 минут, припухание и боли в дистальных межфаланговых суставах кистей, правом голеностопном суставе, в нижней части спины в ночное и утреннее время.
Анамнез заболевания
Боли в спине беспокоят в течение 10 лет. Пациент наблюдался у терапевта с диагнозом «Распространенный остеохондроз позвоночника», получал лечение хондропротекторами, нестероидными противовоспалительными препаратами без эффекта. 6 месяцев назад отметил появление артритов суставов кистей, «сосискообразные пальцы». Принимал НПВП с положительным эффектом. Однако в связи с сохранением припухлости дистальных межфаланговых суставов, был направлен к ревматологу.
Анамнез жизни
* не курит
* алкоголем не злоупотребляет
* работает водителем
* аллергических реакций не было
* Сопутствующие заболевания: Псориаз волосистой части головы. Хронический гастрит, вне обострения. Хронический холецистит, вне обострения.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
На волосистой части головы имеются псориатические бляшки.
При осмотре отмечаются болезненность и припухлость дистальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев правой кисти и 2,3 пальцев левой кисти. Болезненность при пальпации ахилловых сухожилий с двух сторон.
Расстояние от козелка до стены 10 см
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) 3 см
Максимальное расстояние между лодыжками 80 см
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника 5 см
Ротация в шейном отделе позвоночника 50°
Результаты инструментальных методов исследования
Обзорная рентгенография таза
МРТ крестцово-подвздошных сочленений
Признаки двустороннего сакроилеита
Денситомтерия
Костная плотность в норме.
Результаты лабораторных методов исследования
С-реактивный белок
66 мг/л
Скорость остедания эритроцитов
36 мм/ч
HLA B27
положительный
Ревматоидный фактор
Отрицательный
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Псориатический спондилоартрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенография таза; МРТ крестцово-подвздошных сочленений
- обзорная рентгенография таза
Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии и выше или одностороннего 3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1) - МРТ крестцово-подвздошных сочленений
Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) у части больных может быть рекомендована магнитнорезонансная томография
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: HLA B27; С-реактивный белок; ревматоидный фактор; скорость остедания эритроцитов
- HLA B27
Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления - скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген.
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1) - С-реактивный белок
Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления - скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген.
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1) - ревматоидный фактор
При псориатическом артрите в крови пациентов редко обнаруживают ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (12% и 15% случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1) - скорость остедания эритроцитов
Специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления - скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген.
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Псориатический спондилоартрит
- Псориатический спондилоартрит
Соответствует критериям CASPAR (CLASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006)
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воспаление пальца
- воспаление пальца
Дактилит – воспаление пальца, которое возникает в результате сочетания артрита и теносиновита
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: карандаш в стакане
- карандаш в стакане
Характерные рентгенологические изменения при псориатическом артрите: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане»)
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более 3 месяцев
- более 3 месяцев
Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009): боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшение после физических упражнений
- улучшение после физических упражнений
улучшение после физических упражнений
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексата
- метотрексата
Метотрексат – рекомендуется начинать прием с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости [25, 49].
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фолиевой кислоты
- фолиевой кислоты
На фоне лечения метотрексатом обязателен прием фолиевой кислоты в дозе не менее 5 мг, но не более 25 мг в неделю через 24 часа после приема (введения) метотрексата [50].
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа
- ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа
Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом. Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным псориатическим артритом с активным периферическим артритом, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или другим базисными противовоспалительными препаратами в течение ≥ 3–6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов, несмотря на прием базисных противовоспалительных препаратов
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексата
- метотрексата
На фоне применения всех генно-инженерных биологических препаратов в большей или меньшей степени существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии. Показано, что применение метотрексата в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования нейтрализующих антител [76].
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 2 недели
- 1 раз в 2 недели
Адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно
Псориатический артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)