Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 860 — задача № 860

Правильные ответы: глюкозы плазмы натощак; гликированного гемоглобина (НвА1С)

• глюкозы плазмы натощак

  Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л , определённое дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7.0 ммоль/л.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Таблица 2.1 Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 199-2013)
  
  (1)

• гликированного гемоглобина (НвА1С)

  В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
  Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0- 6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа

• Сахарный диабет 2 типа

  Диагноз сахарного диабета 2 типа установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 10,0 ммоль/л, НвА1С — 9,5%). Данные анамнеза (постепенное развитие заболевания), возраст пациента (67 лет), данные клинического осмотра (ожирение 1 степени, абдоминального типа; отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Таблица 2.1 Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 199-2013)
  
  (1)

Правильный ответ: диабетической сенсо-моторной нейропатии

• диабетической сенсо-моторной нейропатии

  Пациент предъявляет жалобы на слабость в ногах при подъёме по лестнице, боли в ногах и судороги в ночное время суток, снижение болевой и температурной чувствительности, онемение стоп. При осмотре выявлены снижение чувствительности и сухожильных рефлексов.
  
  Для диагностики диабетической нейропатии применяются следующие методы:
  
  1. Оценка клинических симптомов (жалоб). Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп.
  2. Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности). Осмотр позволяет выявить сухость кожи, атрофию мышц, характерную деформацию пальцев (молоткообразная деформация). Для оценки периферической чувствительности используют методики, указанные в таблице.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  Оцениваемые показатели
  
  (2)

Правильный ответ: электронейромиография

• электронейромиография

  Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 мес. для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА. Артериальная гипертония 3 стадия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст. (по ВОЗ)

• ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования ПКА. Артериальная гипертония 3 стадия, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 ст. (по ВОЗ)

  ИБС и постинфарктный кардиосклероз вынесены в диагноз на основании анамнеза (пациент перенес инфаркт и стентирование правой коронарной артерии).
  
  Стадия артериальной гипертензии выставляется на основании диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование) очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления и наличием у больного диагностированного сердечно-сосудистого заболевания (у данного пациента это перенесённый инфаркт миокарда) и реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (у пациента в анамнезе стентирование),наличием сахарного диабета. Индекс массы тела 34,2 кг/м2 соответствует ожирению 1 степени.
  
  Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. Приложение Г3.1.
  
  Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний. Стр. 121-123
  
  Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
  
  (1)

Правильный ответ: 8

• 8

  Пожилой возраст функционально независимого пациента и наличие инфаркта миокарда в анамнезе определяют выбор индивидуальной цели терапии НвА1С<8,0%.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1,2
  
  (1)

Правильный ответ: метформин и агонист рецепторов ГПП-1

• метформин и агонист рецепторов ГПП-1

  В этой клинической ситуации, когда исходный гликированный гемоглобин превышает целевой уровень на 1.0-2.5% лечение необходимо начинать с комбинации двух препаратов, воздействующих на разные механизмы заболевания. К рекомендованной (персонализированной) комбинации у больного с подтверждённым сердечно-сосудистым заболеванием и ожирением относится сочетание метформина и агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.
  
  Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной терапии СД 2 типа. Следует использовать метформин в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при условии переносимости препарата и отсутствии противопоказаний.
  
  (2)
  
  6.1.6.1. Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимостиот доминирующей клинической проблемы.
  
  (3)

Правильный ответ: антиагреганты и статины

• антиагреганты и статины

  Лечение гиперхолестеринемии – один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных сахарным диабетом 2 типа, так и у больных сахарным диабетом 1 типа. Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики.
  
  Лечение гиперхолестеринемии - один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки рекомендована для вторичной профилактики.
  
  (2)

Правильный ответ: 3

• 3

  Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НВА1С проводят каждые 3 мес.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 1,4

• 1,4

  Лечение гиперхолестеринемии – один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных сахарным диабетом 2 типа, так и у больных сахарным диабетом 1 типа. У больных сахарным диабетом очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности менее1,4 ммоль/л.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения, диету с ограничением калорийности, умеренную физическую нагрузку не менее 150 мин/неделю

• отказ от курения, диету с ограничением калорийности, умеренную физическую нагрузку не менее 150 мин/неделю

  ЛЕЧЕНИЕ
  
  Модификация образа жизни при СД и ИБС
  
  * Прекращение курения.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
  
  (2)
  
  Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
  
  (3)

Правильный ответ: небивололу

• небивололу

  Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)