Терапия - кейс 102 — задача № 102
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 58 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 58 лет.
Жалобы
на
* сухость во рту,
* жажду.
Анамнез заболевания
* В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и жажда.
* К врачу с подобными жалобами обратилась впервые.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает медсестрой.
* В течение последних 10 лет отмечает постепенное увеличение веса на 5 кг.
* 6 лет назад установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., назначен Валсартан в дозе 180 мг).
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия в детстве.
* Беременности – 2, роды – 2 (вес детей при рождении 3500 г и 4100 г).
* Наследственность: у матери мерцательная тахиаритмия, ишемический инсульт в 63 года.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Часто употребляет конфеты и газированные напитки.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 167 см, масса тела – 71 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м2, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 74 в минуту. АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза плазмы натощак
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Общий белок, г/л | 74,3 |
| 66,0-83,0 | Билирубин, мкмоль/л | 14,5 |
| 5,0-21,0 | Мочевина, ммоль/л | 6,3 |
| 2,5–6,4 | Общий холестерин, ммоль/л | 6,4 |
| 0,0-5,3 | Холестерин ЛНП, ммоль/л | 2,8 |
| <2,6 | Креатинин, мкмоль/л | 121 |
| 58,0-96,0 | CKD-EPI | 42 мл/мин/ 1,73 м2 |
| АСТ, Ед/л | 14 | |
| 0,0-34,0 | АЛТ, Ед/л | 17 |
| 0,0-31,0 | Глюкоза, ммоль/л | 8,1 |
| 3,5-6,1 | Калий, ммоль/л | 4,7 |
| 3,4-5,3 | === |
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 7,8%.
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 |
| м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 42 |
| м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 |
| 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 |
| 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 |
| 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 |
| 32,0-37,0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 |
| 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 |
| 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 |
| 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % |
| 4 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % |
| 62 | 47-72 | Эозинофилы, % |
| 4 | 1-5 | Базофилы, % |
| 0 | 0-1 | Лимфоциты, % |
| 28 | 19-37 | Моноциты, % |
| 2 | 2-10 | СОЭ, мм/ч |
| 12 | м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Агрегация тромбоцитов | 67,0 |
| 25,0-70,0 % | МНО | 1,00 |
| 0,85-1,15 | Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 |
| 9,8-12,7 сек | Протромбиновый индекс | 100,0 |
| 70,0-120,0% | Протромбиновый показатель | 112,0 |
| 70,0-130,0 % | Тромбиновое время | 19,6 |
| 14,0-21,0 сек | АЧТВ | 27,5 |
| 26,4-37,5 сек | Фибриноген | 2,10 |
| 1,8-3,5 г/л | Фибринолитическая активность | 7 |
| 5-12 мин | Антитромбин III | 110,5 |
| 79,4-112,0% | Протеин С | 115,8 |
| 70,0-140,0% | === |
Результаты дополнительных методов обследования
Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи
Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи – 260 мг/г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: глюкоза плазмы натощак; гликированный гемоглобин (HbA1c)
- глюкоза плазмы натощак
Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1) - гликированный гемоглобин (HbA1c)
Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа
- Сахарный диабет 2 типа
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 8,1 ммоль/л, HbA1c – 7,8%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациентки (58 лет), данные клинического осмотра (избыточная масса тела, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оценить соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи
- оценить соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи
Для оценки стадии поражения почек необходимо определить отношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С3б, А2
- С3б, А2
У пациентки снижена скорость клубочковой фильтрации до 42 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 3б стадии хронической болезни почек. Соотношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи составляет 260 мг/г, что соответствует категории А2 альбуминурии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Артериальная гипертензия 2 ст, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела.
- Артериальная гипертензия 2 ст, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела.
Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 165/100 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (гиперлипидемия, общий холестерин – 6,4 ммоль/л). Индекс массы тела 25,4 кг/м2 соответствует избыточной массе тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы тела
- низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы тела
Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Для пациентов со стадией хронической болезни почек С3-5 показано ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки). Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю.Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,5
- 7,5
Средний возраст пациентки, наличие риска тяжелой гипогликемии (критерий риска- ХБП С3б) определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<7,5%
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лираглутид
- лираглутид
В этой клинической ситуации (HbA1c целевой или превышает целевой менее 1% ) начинать лечение нужно с монотерапии. Учитывая избыток массы тела и тенденцию к ее увеличению, показан агонист рецепторов ГПП-1 (лираглутид).
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индапамида, аторвастатина, валсартана
- индапамида, аторвастатина, валсартана
Пациентке с артериальной гипертензией показана гипотензивная терапия. У больной выявлено повышение уровней общего холестерина и холестерина ЛНП, поэтому ей показано назначение статинов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Оценка альбуминурии/протеинурии у больного с сахарным диабетом и хронической болезнью почек С3 должна проводится 1 раз в 6 месяцев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Д
- Д
Пациенты на додиализных стадиях ХБП:
• исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4);
1 раз в 3 месяца (ХБП С5).
• исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как
в общей популяции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)