Пульмонология - кейс 382 — задача № 382
Пациент 52 лет обратился на прием к пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 52 лет обратился на прием к пульмонологу.
Жалобы
на
* тяжесть и боли в грудной клетке слева в нижне-боковых отделах при глубоком дыхании и кашле,
* сухой кашель,
* одышку при незначительной физической нагрузке,
* общую слабость,
* повышение температуры до 37,4°С.
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия отмечает в течение 10 дней, после переохлаждения: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании, сухой кашель. К врачу не обращался, не лечился, продолжал работать. Присоединилась одышка, постепенно нарастающая, постоянная тяжесть в левой половине грудной клетки, не мог лежать на правом боку из-за возникающего кашля и усиления боли, сохранялась субфебрильная температура. Сегодня утром обратился в поликлинику к терапевту, после осмотра направлен на консультацию к пульмонологу.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, 10 лет назад лечился по поводу язвенной болезни.
* Работает учителем математики в школе.
* Ежегодно проходит профилактический медицинский осмотр, выполняет флюорографию. Какой-либо патологии не выявлялось.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 76 кг, рост 178 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической конфигурации. Левая половина несколько отстает при дыхании. Голосовое дрожание слева от угла лопатки ослаблено. Там же при перкуссии значительное укорочение перкуторного звука, по средней подмышечной линии – тупой перкуторный звук. Дыхание в этих отделах резко ослаблено, справа – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Правая граница сердца – на 1,5 см от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Наименование(ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,5 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,20 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 3,28 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,00 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 85,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 26 |
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
Затемнение слева до уровня 4 ребра (счет спереди), с косовосходящей верхней границей. Тень средостения смещена вправо.
Спирометрия
*Заключение:* нарушение ФВД по рестриктивному типу легкой степени.
Результаты обследования
Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
Поверхностные слои легочной ткани воздушны, достоверная эхографическая оценка глубже расположенных фрагментов невозможна. Эхо-признаки однородного жидкостного содержимого слева, фибриновые наложения не определяются.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Экссудативный плеврит слева неустановленной этиологии
Дополнительная информация
Пациенту выполнена плевральная пункция, удалено 1100 мл жидкости соломенно-желтого цвета. Результат исследования: плотность 1020 кг/л, рН 7,5, белок 35 г/л, глюкоза 40 мг/мл (2,2 ммоль/л), ЛДГ 250 МЕ, лейкоциты 1500 в 1 мм3, преобладают нейтрофилы (80%), клетки мезотелия единичные, проба Ривальта положительная.
Результаты обследования
Компьютерная томография легких
Плевральные листки слева равномерно утолщены. Имеется свободная жидкость в количестве около 800 мл слева.
Дополнительная информация
После выполненной первой плевральной пункции на контрольной рентгенограмме – сохраняется жидкость в плевральной полости слева (объем ее несколько уменьшился), верхний уровень жидкости горизонтальный, признаки наличия воздуха в плевральной полости (менее 15% объема).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорной рентгенографии органов грудной полости в 2-х проекциях; общего анализа крови
- обзорной рентгенографии органов грудной полости в 2-х проекциях
Рентгенологическое исследование органов грудной полости показано при подозрении на наличие выпота в плевральной полости, позволяет уточнить наличие патологических изменений, затемнения легочного поля вследствие инфильтрации, либо плеврального выпота.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
(2) - общего анализа крови
Рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции, островоспалительной реакции.
Важно определить степень лейкоцитоза
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
- трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
УЗИ плевральной полости является обязательным во всех случаях при подозрении на развитие плевральных инфекций, поскольку данный метод диагностики дает важную информацию о характере плеврального выпота и позволяет определить точку на грудной стенке пациента для оптимального удаления плеврального выпота. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Экссудативный плеврит слева неустановленной этиологии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экссудата, более вероятно инфекционной природы (неспецифического)
- экссудата, более вероятно инфекционной природы (неспецифического)
Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов.
Лимфоцитарные плевральные выпоты свойственны туберкулезу и злокачественным новообразованиям. При этом лимфоцитов более 50%.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмонией, туберкулезом, метастатическим поражением плевры
- пневмонией, туберкулезом, метастатическим поражением плевры
90% экссудативных плевральных выпотов обусловлены злокачественными новообразованиями, метастазами, пневмонией, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ТЭЛА.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии легких
- компьютерной томографии легких
Компьютерная томограмма - оптимальный способ визуализации плеврального выпота, определения его локализации, распространения, отделения легочной патологии от плевральной.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, ФГДС и колоноскопию
- УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, ФГДС и колоноскопию
Частая локализация первичной опухоли, дающей метастазы в легкие (в том числе с вовлечением плевры) – желудок, ободочная/прямая кишка, мочевой пузырь, почка, яичко и др.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 10. Метастатические опухоли легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмоторакс
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдение и контроль в динамике, повторный торакоцентез с целью эвакуации оставшегося выпота
- наблюдение и контроль в динамике, повторный торакоцентез с целью эвакуации оставшегося выпота
Осложнения торакоцентеза — пневмоторакс (от 2 до 6%) и гемоторакс (1%). Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема).
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трех
- трех
Если выпот рецидивирует, назначают торакоцентез или дренирование. Рекомендовано не более трех торакоцентезов
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики широкого спектра действия парентерально
- антибиотики широкого спектра действия парентерально
В госпитальном периоде во время пребывания в клинике пациент нуждается в парентеральном введении антибиотиков. Перед выпиской из стационара больного можно перевести на прием антибиотиков внутрь, после этого, как правило, от 1 до 3 нед. необходимо применять антибиотики амбулаторно.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 35 мг/мл (2,0 ммоль/л), рН 7,1, ЛДГ 1200 Ед/л
- 35 мг/мл (2,0 ммоль/л), рН 7,1, ЛДГ 1200 Ед/л
Определение рН плевральной жидкости является лучшим показателем, имеются ли осложнения со стороны плеврального выпота в плане инфицирования. Осложненным парапневмоническим выпотом считается выпот с уровнем глюкозы в плевральной жидкости ниже 40 мг/мл (2,2 ммоль/л), а рН — ниже 7,2. При осложненном парапневмоническом выпоте и эмпиеме плевры всегда высоки значения уровня ЛДГ (более 500 – 1000 Ед/л).
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 2. — раздел 12. Заболевания плевры
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)