Гастроэнтерология - кейс 171 — задача № 171

Пациент С. 62 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент С. 62 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

- На непостоянные, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, больше слева, возникающие через 20 мин после приема жирной и острой пищи, с иррадиацией в спину и левую лопатку, временами принимающих характер опоясывающих;

- периодически появляющуюся желтушность кожных покровов;

- сухость во рту;

- повышенную жажду;

- полиурию

- общую слабость;

- повышенную утомляемость;

- снижение памяти;

- сонливость.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые появились непостоянные, умеренной интенсивности боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной и острой пищи, прекращающиеся самостоятельно через 30-40 минут. К врачам по поводу этих болей не обращался, обследование не проводилось. Диету не соблюдал, но старался ограничить прием жирной пищи. Около года назад больной отмечает появление сухости во рту, повышенной жажды и полиурии, которые он связывал с повышенной сухостью в квартире. Месяц назад появилась желтушность кожных покровов, которая исчезла самостоятельно через 5 дней. Желтуха появилась вновь 10 дней назад. В районной поликлинике, куда обратился больной, диагноз острого гепатита был отвергнут. Обращено внимание на наличие антинуклеарных антител, гипергаммаглобулинемию в сыворотке крови и диффузное увеличение поджелудочной железы (в большей степени головки) при УЗИ. Для дальнейшего обследования и уточнения диагноза направлен ГКБ.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту;
* женат, имеет одного сына;
* работал инженером в НИИ, в настоящее время на пенсии. Питается не регулярно, диету не соблюдает;
* курит по 1 пачке сигарет в день в течение 32 лет, злоупотребление алкоголем отрицает;
* в анамнезе – детские инфекции, ОРВИ. Три года назад был диагностирован аутоиммунный тиреоидит;
* непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечено
* наследственность: мать умерла в возрасте 75 лет, страдала мочекаменной болезнью, отец умер в возрасте 69 лет, страдал ишемической болезнью сердца.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение астеническое. Рост 180 см. Масса тела 71 кг. Индекс массы тела 21,91 кг/м2. Кожные покровы желтушные, выраженная желтушность склер. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Костная система без видимых изменений. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца нормальной звучности, шумы не выслушиваются. Пульс 56 уд. 1 мин., ритмичный. АД 145/85 мм.рт.ст. Живот обычной формы, симметричный, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, больше слева. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации определяются все отделы толстой кишки, подвижные, безболезненные. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется. Положительный френикус-симптом слева. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпируется увеличенная щитовидная железа.