Лечебное дело - кейс 783 — задача № 783
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов, голеней. T тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 72 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 101 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,0 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 350 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 5,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 6,6 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Гликозилированный гемоглобин | 7,8 |
| до 6,5% | Билирубин общий | 20,1 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,5 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 2,31 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 42 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 45 |
| до 38 Ед/л | Щелочная фосфатаза | 156 |
| 40-130 Ед/л | КФК | 120 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,8 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 136 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 15 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 110 |
| 12-128 мкг/л | === |
Натрийуретические пептиды
BNP 115пг/мл (норма при постепенном начале симптомов менее 35 пг/мл, при остром - менее 100 пг/мл), NT-proBNP 600 пг/мл (норма при постепенном начале менее 125 пг/мл, при остром – менее 300 пг/мл)
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1015, реакция слабо-кислая; белок – 0,01 г/л; глюкоза - отсутствуют; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Копрограмма
Цвет: темно-коричневый; +
консистенция: оформленный; +
мыла, жирные кислоты, крахмал, йодофильная флора – отриц.; +
яйца гельминтов, споры простейших – не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Патологические зубцы Q в II, III, aVF. Индекс Соколова-Лайона 39 мм.
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-задне-бальных сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 46%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСНпФВ ЛЖ 46%, IIБ ст., IIФК NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; натрийуретические пептиды; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Исследование общего анализа мочи лицам с диагностированным СД 2 для уточнения наличия инфекции мочевых путей [3, 14].
При выявлении инфекции мочевых путей необходимо её лечение. У части пациентов может быть выявлено наличие кетонурии.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
(2) - натрийуретические пептиды
Натрийуретические пептиды (BNP и NTproBNP) необходимо определять для исключения альтернативной причины одышки и оценки прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл. У больных с нормальной концентрацией натрийуретических пептидов плазмы вероятность СН низка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1) - ЭКГ в покое
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ИБС и ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. +
Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. +
ХСНпФВ ЛЖ 46%, IIБ ст., IIФК NYHA
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. +
Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. +
ХСНпФВ ЛЖ 46%, IIБ ст., IIФК NYHAУ больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ). Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), достижение целевых значений АД 120-140/80 мм рт. ст. – критерий контролируемой АГ, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН. Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени позволяют диагностировать ХСН IIБ ст. с промежуточной ФВ ЛЖ (40-50%). Диагноз сахарного диабета установлен на основании анамнестических данных о постпрандиальной гипергликемии до 9 ммоль/л.
Целевой уровень гликированного гемоглобина у пожилого функционально независимого пациента с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ХСН) -менее 8,0%
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НbА1с = 7,6%
- НbА1с = 7,6%
К общим принципам начала и интенсификации сахароснижающей терапии относят мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с, который осуществляется каждые 3 мес. для оценки темпов снижения НbА1с.
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформин
- метформин
Гликемический контроль у больных СД и СН должен быть реализован умеренно и постепенно, при этом отдавать предпочтение следует тем лекарственным средствам, которые доказали свою безопасность и эффективность, таким как метформин. Метформин является препаратом выбора у пациентов с СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор АПФ
- ингибитор АПФ
Блокаторы РААС необходимо назначить всем больным с ХСН при САД более 85 мм рт.ст. и отсутствии противопоказаний.
Ингибиторы АПФ – препараты «первой линии» для лечения ХСН. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны - лозартан) применяются у больных ХСН I–IV ФК для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за ХСН при непереносимости и АПФ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фозиноприлу
- фозиноприлу
Спираприл, фозиноприл, трандолаприл инактивируются преимущественно печенью и выводятся с желчью через кишечник. Следовательно, их можно применять для лечения больных с нарушением функции почек
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замене метопролола на бисопролол, карведилол или небиволол
- замене метопролола на бисопролол, карведилол или небиволол
Учитывая, что положительные эффекты бета-адреноблокаторов при СД сохраняются, отказываться от такой терапии у больных, перенесших ОИМ и имеющих симптомы ХСН, нецелесообразно. В данном случае выбор должен быть сделан в пользу бисопролола, не ухудшающего чувствительность тканей к инсулину или бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами – карведилола, снижающего инсулинорезистентность, или небиволола, предупреждающего развитие инсулинорезистентности и новых случаев СД.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,5
- 2,5
Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
- гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
* Утомляемость, депрессия
* Брадикардия
* Блокады сердца
* Бронхоспазм
* Периферическая вазоконстрикция
* Постуральная гипотензия
* Импотенция
* Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
Кардиология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества / Муртазин А. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 480 с. - ISBN 978-5-9704-4838-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: торасемид
- торасемид
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). Диуретики могут быть назначены в случае задержки жидкости в организме у пациентов с СНсФВ/СНпФВ, но их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ и падение сердечного выброса (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение массы тела
- снижение массы тела
рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения больным исходных показателей массы тела
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)