Гематология - кейс 42 — задача № 42
Девочка, 1,5 месяца жизни, поступила в гематологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка, 1,5 месяца жизни, поступила в гематологическое отделение.
Жалобы
Мать ребенка отметила появление бледности кожных покровов, вялости, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
До 1,5 месяцев жизни жалоб не было.
Анамнез жизни
Ребенок от 2-ой беременности, срочных родов. Масса тела при рождении – 3300 г, длина тела – 50 см. Беременность протекала без особенностей. Полидактилия правой кисти.
Семейный анамнез: матери в младшем детском возрасте во время инфекционного эпизода однократно проводилась трансфузия эритроцитной массы.
Объективный статус
Состояние ребенка тяжелое за счет анемического синдрома. Т 36,50С. Аппетит снижен. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики при осмотре не выявлено. Положение естественное. Физическое развитие соответствует возрасту. Костно-мышечная система: широкая шея, полидактилия правой кисти. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, чистые. Носовое дыхание свободное. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧД 26 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, выслушивается систолический шум над всей поверхностью. ЧСС 130 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Пищеварительная система: живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезёнка не пальпируется. Печень пальпируется по правому краю реберной дуги, безболезненная, плотно эластичной консистенции. Мочевыделительная система: область почек визуально не изменена, почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светлая. Стул, со слов матери, не изменен.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови
Гемограмма: лейкоциты 7.20 x 109/л (7,2 -11.7 x 109/л),
нейтр. 2,15 х 109/л (1,5 – 5,17 x 109/л),
Нв 50 г/л (117-149 г/л),
тромбоциты 310 x 109/л (216-364 x 109/л),
MCV 103 фл (70-86 фл),
ретикулоциты 0,001 х 1012/л (0,03-0,09 х 1012/л)
Подсчет лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови: Сегментоядерные нейтрофилы 55%, Эозинофилы 2,0%, Лимфоциты 42,0%, Моноциты 1,0%
Таким образом, у ребенка имеет место макроцитарная гипорегенераторная анемия.
ДЭБ-тест (тест на ломкость хромосом)
ДЭБ-тест (тест на ломкость хромосом) - отрицательный
Биохимический анализ крови
Прямой билирубин: 3 мкмоль/л,
Общий билирубин: 6,5 мкмоль/л,
Натрий: 142 ммоль/л,
Мочевина: 3,0 ммоль/л,
Креатинин: 30 мкмоль/л,
Калий: 4,0 ммоль/л,
Глюкоза: 4,0 ммоль/л,
АСТ: 34 ед/л,
Альбумин: 45 г/л,
АЛТ: 28 ед/л, ЛДГ 200 Ед/л
Все показатели в пределах референсных значений.
Исследование лактата сыворотки
Лактат сыворотки 1,2 нг/мл (0,5-1,6 нг/мл)
Коагулограмма
протромбин 95% (70-120);
МНО 1,0 (0,8-1,15);
АЧТВ 36 сек (25,1-36,5);
ТВ 23,4 сек (15,8-24,9);
фибриноген 2,5 г/л (2-3,93);
Антитромбин 90% (83-128);
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, мочевой пузырь, свободная жидкость): по органам без патологии, печень/селезенка не увеличены.
Эхокардиография с доплеровским исследованием
Камеры сердца не расширены. Систолическая и диастолическая функции миокарда ЛЖ и ПЖ в пределах возрастной нормы. ФВ 68%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Анемия Даймонда-Блекфена
Результаты обследования
Дополнительная информация
В плановом порядке пациенту была назначена трансфузия эритроцитной взвеси лейкофильтрованной из расчета 15 мл/кг массы тела. Назначенная доза эритроцитов была перелита в течение 20 минут. Спустя 3 часа после окончания трансфузии у ребенка появилась одышка, кашель, снижение сатурации кислорода до 80%, АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС-170 уд/мин, температура 36,7оС. В легких дыхание жесткое, единичные мелкопузырчатые хрипы. На обзорной Rg органов грудной клетки - диффузные двусторонние инфильтраты, увеличение размеров сердца.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; ДЭБ-тест (тест на ломкость хромосом); исследование лактата сыворотки; клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови
- биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить характер анемии - гемолитическая или не гемолитическая, а также исключить нарушение функции внутренних органов.
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология. Онкология детского возраста/ Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной – 2004 г. Издательство Медпрактика-М. Стр 211
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9. - ДЭБ-тест (тест на ломкость хромосом)
ДЭБ-тест используется для исключения анемии Фанкони.
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология. Онкология детского возраста/ Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной – 2004 г. Издательство Медпрактика-М. Стр. 210
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015. Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9. - исследование лактата сыворотки
Дифференциальная диагностика врожденной гипорегенераторной анемии должна проводится между анемией Даймонда-Блекфена и синдромом Пирсона, которые имеют сходную клиническую картину при манифестации заболевания.
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
Раздел 3.6 Дифференциальная диагностика
(2)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9. - клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови
При подозрении на врожденную анемию ребенку в первую очередь необходимо оценить клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке крови, а также с подсчетом ретикулоцитов. Это поможет сузить диагностический поиск и определить – страдают ли другие ростки кроветворения, нет ли признаков гемобластоза, охарактеризовать характер анемии - гипер-, нормо- или гипорегенераторная, макро-, нормо- или микроцитарная, гипо- или нормохромная.
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология. Онкология детского возраста/ Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной – 2004 г. Издательство Медпрактика-М. Стр. 228
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015. Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза; эхокардиография с доплеровским исследованием
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов брюшной полости и малого таза позволяет определить размеры печени и селезенки, так как увеличение этих органов играет важную роль при диагностике анемий. Также это исследование позволяет выявить врожденные пороки развития, либо характерные для заболевания патологические изменения, которые часто встречаются при наследственных апластических анемиях.
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
* Pearson HA, Lobel JS, Kocoshis SA, et al. A new syndrome of refractory sideroblastic anemia with vacuolization of marrow precursors and end exocrine pancreatic dysfunction, J Pediatr 1979; Dec;95(6):976-84.
Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/501502 - эхокардиография с доплеровским исследованием
ЭХО-КГ позволяет выявить врожденные пороки развития сердца, которые часто встречаются при наследственных апластических анемиях. Также исследование необходимо для оценки состояния миокарда у пациентов, имеющих посттрансфузионную перегрузку железом.
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Анемия Даймонда-Блекфена
- Анемия Даймонда-Блекфена
Диагноз предположен на основании данных анамнеза и обследования:
- ранний возраст манифестации (1,5 месяц жизни); семейный анамнез (мать ребенка получила однократно трансфузию эритроцитной массы в детском возрасте)
- наличие врожденных аномалий развития: широкая шея, полидактилия правой кисти;
- отсутствие гепатоспленомегалии;
- гипорегенераторная макроцитарная анемия;
- отсутствие признаков гемолитической анемии;
- нормальное концентрация лактата в сыворотке крови
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: костномозговую пункцию из 2 точек с проведением морфологического исследования и окраской на сидеробласты
- костномозговую пункцию из 2 точек с проведением морфологического исследования и окраской на сидеробласты
Дифференциальная диагностика врожденной гипорегенераторной анемии должна проводится между анемией Даймонда-Блекфена и синдромом Пирсона, которые имеют сходную клиническую картину при манифестации заболевания. Для синдрома Пирсона характерна специфическая вакуолизация предшественников нейтрофилов, а также кольцевые сидеробласты, что не наблюдается при анемии Даймонда-Блекфена.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.4 Общие подходы (принципы) к диагностике АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
* Pearson HA, Lobel JS, Kocoshis SA, et al. A new syndrome of refractory sideroblastic anemia with vacuolization of marrow precursors and end exocrine pancreatic dysfunction, J Pediatr 1979; Dec;95(6):976-84.
Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/501502
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансфузионная терапия эритроцитной взвесью (массой) до достижения возраста 12-15 месяцев, далее решение вопроса о начале терапии глюкокортикостероидами
- трансфузионная терапия эритроцитной взвесью (массой) до достижения возраста 12-15 месяцев, далее решение вопроса о начале терапии глюкокортикостероидами
Глюкокортикостероидная терапия не назначается детям с АДБ на первом году жизни в связи с существенным нарушением линейного роста ребенка. Рекомендуется начинать терапию глюкокортикостероидами в возрасте старше 12-15 месяцев.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.5 Общие подходы (принципы) к терапии АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
(2)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: L-лейцина (по 1000 мг/кг/м2 три раза в сутки)
- L-лейцина (по 1000 мг/кг/м2 три раза в сутки)
При использовании L-лейцина (по 1000 мг/кг/м2 три раза в сутки) в 28,6% случаев удается достичь ремиссию, однако в клинических рандомизированных исследованиях эффективность такой терапии не доказана. В 100% случаев отмечается ускорение темпов линейного роста детей.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.5 Общие подходы (принципы) к терапии АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
(2)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии". D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: как можно раньше, оптимально с 6 месяцев, но не позже 2 лет после 5 трансфузий эрироцитной массы (взвеси) и/или повышения ферритина сыворотки крови >500 мкг/л
- как можно раньше, оптимально с 6 месяцев, но не позже 2 лет после 5 трансфузий эрироцитной массы (взвеси) и/или повышения ферритина сыворотки крови >500 мкг/л
Избыток железа в организме при проведении регулярной заместительной терапии эритроцитсодержащими компонентами донорской крови приводит к необратимым поражениям органов и систем, в связи с чем своевременное назначение хелаторной терапии является жизненно важным для трансфузионно зависимых пациентов.
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.5 Общие подходы (принципы) к терапии АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
(2)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии". D61.0, D61.8, D61.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ферритина сыворотки крови каждые 3 месяца при подборе дозы хелатора, далее каждые 6 месяцев; магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме Т2* гипофиза, миокарда, печени 1 раз в год
- ферритина сыворотки крови каждые 3 месяца при подборе дозы хелатора, далее каждые 6 месяцев; магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режиме Т2* гипофиза, миокарда, печени 1 раз в год
Ребенку, получающему ежемесячные заместительные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, необходимо проведение комплексной оценки запасов железа - определение ферритина сыворотки каждые 3 мес при подборе дозы хелатора, далее каждые 6 мес, проведение МРТ в режиме Т2* гипофиза, миокарда, печени 1 раз в год; для своевременного выявления осложнений и коррекции дозы хелатора.
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена.
Код МКБ: D61.
Год утверждения: 2015.
Раздел 3.5 Общие подходы (принципы) к терапии АДБ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению анемии Даймонда-Блекфена у детей
(1)
(2)
* Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии.
Год утверждения: 29.12.2012 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1746н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при врожденной апластической анемии"
D61.0, D61.8 - Другие уточненные апластические анемии D61.9.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острую сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких
- острую сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких
* Федеральный закон от 20 июля 2012 г. № 125 «О донорстве крови и ее компонентов»
https://www.rosminzdrav.ru/documents/6791-proekt-prikaza-minzdrava-rossii-ot-28-avgusta-2012-g
Постановление Правительства РФ от 22.06.2019 N 797 "Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"
http://www.pravo.gov.ru, 02.07.2019
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстрая скорость введения эритроцитсодержащего компонента донорской крови
- быстрая скорость введения эритроцитсодержащего компонента донорской крови
Постановление Правительства РФ от 22.06.2019 N 797 "Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"
http://www.pravo.gov.ru, 02.07.2019
Е.Б Жибурт, Посттрансфузионные осложнения.
http://www.transfusion.ru/doc/36311.htm
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острым посттрансфузионным поражением легких (TRALI)
- острым посттрансфузионным поражением легких (TRALI)
* Roubinian. TACO and TRALI: biology, risk factors, and prevention strategies**Hematology20182018:585-594.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30570487
* Е.Б. Жибурт, Е.Б. Протопопова и соавт. Циркуляторная перегрузка-«новое» осложнение переливания крови.
http://www.transfusion.ru/2017/10-09-2.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить скорость трансфузии компонентов крови либо использовать редуцированные или разделенные дозы компонентов крови
- снизить скорость трансфузии компонентов крови либо использовать редуцированные или разделенные дозы компонентов крови
* Roubinian. TACO and TRALI: biology, risk factors, and prevention strategies**Hematology20182018:585-594.
* Е.Б. Жибурт, Е.Б. Протопопова и соавт. Циркуляторная перегрузка-«новое» осложнение переливания крови.
http://www.transfusion.ru/2017/10-09-2.pdf
* Delaney, M., Wendel, S., Bercovitz, R. S., Cid, J., Cohn, C., Dunbar, N. M., … Ziman, A. (2016).Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. The Lancet, 388(10061), 2825–2836.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27083327
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)