Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 203 — задача № 203
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 55 лет, служащий, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, служащий, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на сжимающие боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 минут, ощущение нехватки воздуха при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба более 500 м, подъем более 2-х пролетов).
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли в грудной клетке при физической нагрузке появились около 2-х лет назад, купировались самостоятельно после прекращения нагрузки. Кроме этого, в последние полгода стал отмечать появление и постепенное нарастание одышки при физической нагрузке. Ранее за медицинской помощью не обращался, лечения не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 179 см, масса тела – 93 кг, ИМТ=29 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без патологии. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа: пальпируется перешеек щитовидной железы. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, *1012/л | 4,33 | м.{nbsp} 4,5-5,0 |
| Гемоглобин, г/л | 155 | м.{nbsp} 132-164 |
| ЦП | 1,05 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | - | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 5 | м. {nbsp}2-10 |
| Тромбоциты, *109/л | 220,5 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 42,7 | м.{nbsp}40-48 |
| Лейкоциты, *109/л | 6,98 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 6%. +
Глюкоза в плазме крови натощак – 5,4 ммоль/л.
Исследование уровня креатинина крови
Креатинин – 0,85 мг/дл, +
СКФ по формуле CKD-EPI = 98 мл/мин/1,73 м2.
Исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
| Холестерин общий | 7,8 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,46 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,13 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 6,4 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 5,9 | (2,28-3,02) |
Определение уровня тропонина T
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Тропонин Т, нг/л | 10 |
| < 50 | === |
Анализ мочи по Нечипоренко
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Лейкоциты (LEU), в 1 мл | 1800 |
| 0-4000 | Эритроциты (BLD), в 1 мл | 120 |
| 0-1000 | Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл | 5 |
| 0-20 | Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 5 |
| 0-20 | Цилиндры: восковидные, Ед/мл | 0 |
| 0-20 | Цилиндры: другие, Ед/мл | 0 |
| 0-20 | === |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, депрессии ST не зарегистрировано, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); KDO 114 мл; KSO 47 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=59%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: снижена, Е/А=0,9. Полость правого желудочка: 2,4 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см, характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 51 мл. Правое предсердие: 50 мл. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 2,2 см. Диаметр корня аорты: 3,7 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* нарушение диастолической функции ЛЖ, уплотнение стенок аорты.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* утолщение КИМ до 1,0 мм. Эхо-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов магистральных артерий шеи: стеноз правой подключичной артерии до 28% по диаметру, стеноз правой ОСА до 35% по диаметру, меньший диаметр левой ПА.
Рентгенография грудной клетки
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак; исследование уровня креатинина крови; исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); общий анализ крови
- измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - исследование уровня креатинина крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический, включая исследование уровня общего холестерина крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП) и триглицеридов (ТГ), с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки; электрокардиография покоя в 12 отведениях; ультразвуковое исследование сонных артерий; эхокардиография трансторакальная
- рентгенография грудной клетки
Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с нетипичными для ИБС симптомами для исключения иных заболеваний сердца и крупных сосудов, а также внесердечной патологии (патологии других органов средостения, легких, плевры)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - электрокардиография покоя в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - ультразвуковое исследование сонных артерий
Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее верифицированного атеросклероза любой локализации рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий для выявления атеросклеротических бляшек
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - эхокардиография трансторакальная
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС
- предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС
После оценки симптомов на первом визите врач определяет расчетную ПТВ ИБС (таблица ПБ1-2, Приложение Б1). ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Стенокардия напряжения
- ИБС. Стенокардия напряжения
Диагноз поставлен на основании жалоб на боли ангинозного характера, наличия атерогенной дислипидемии и признаков атеросклеротического поражения сосудов (стенозирующий атеросклероз сосудов шеи по данным УЗДМ магистральных сосудов)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (>1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: направить на дополнительные неинвазивные визуализирующе тесты
- направить на дополнительные неинвазивные визуализирующе тесты
ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС.
Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС.
В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
- пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция
- бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) (таблица ПБ1-5, Приложение Б1) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту в низких дозах
- ацетилсалициловую кислоту в низких дозах
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: <1,4
- <1,4
рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить массу тела
- снизить массу тела
При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: избыточная масса тела
- избыточная масса тела
Классификация степени ожирения по ИМТ:
при ИМТ от 25 до 29,9 определяется избыточная масса тела
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)