Акушерство и гинекология - кейс 224 — задача № 224

Правильные ответы: маркеров преэклампсии; содержания белка в моче; общего анализа крови и шизоцитов; биохимического анализа крови

• маркеров преэклампсии

  Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии
  
  (И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.6, стр. 58-59)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

• содержания белка в моче

  Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии
  
  (И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.3.3, стр. 46)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

• общего анализа крови и шизоцитов

  Определение количества тромбоцитов, щизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

• биохимического анализа крови

  Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое и допплерометрическое исследования кровотока плода

• ультразвуковое и допплерометрическое исследования кровотока плода

  Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Тяжелой преэклампсии и HELLP- синдрома

• Тяжелой преэклампсии и HELLP- синдрома

  Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о развитии тяжелой преэклампсии является АД ≥ 160/110 мм рт.ст. и протеинурия> 5 г/л, sFlt-1/PLGF 3704.26 и признаки HELLP-синдрома – осложненного течения тяжелой преэклампсии.
  
  Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету, мочи встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительное обследование:
  
  - Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%).
  
  - Уровень ЛДГ> 600 МЕ/л.
  
  - Уровень непрямого билирубина> 12 г/л.
  
  - Снижение уровня гаптоглобина
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: только родоразрешение - прекращение жизнеугрожающей беременности, поскольку HELLP-синдром относится к критическим состояниям акушерства

• только родоразрешение - прекращение жизнеугрожающей беременности, поскольку HELLP-синдром относится к критическим состояниям акушерства

  Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации
  
  - Боль в груди
  
  - Одышка
  
  - Отек легких
  
  - Тромбоцитопения
  
  - Повышение уровня печеночных трансаминаз
  
  - HELLP-синдром
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: введение магния сульфата 25%

• введение магния сульфата 25%

  С целью предупреждения прогрессирования преэклампсии при АД>160/110 мм рт.ст. врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке в приемном покое начинает оказывать медицинскую помощь – ведение магния сульфата 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут) для профилактики судорожного синдрома
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 25).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: анестезиологии и реанимации

• анестезиологии и реанимации

  Ведение пациентки с тяжелой преэклампсией/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 26)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: периферической вены

• периферической вены

  Венозный доступ - только периферическая вена. Катетеризация магистральных вен (подключичной) у пациенток с преэклампсией крайне опасна и может быть выполнена только при развитии осложнений - декомпенсированного шока и не должна выполняться для контроля ЦВД
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 43).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: стабилизация состояния матери и срочное родоразрешение в течение нескольких часов

• стабилизация состояния матери и срочное родоразрешение в течение нескольких часов

  У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение.
  
  К показаниям для срочного родоразрешения относятся:
  
  - постоянная головная боль и зрительные проявления;
  
  - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота;
  
  - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек;
  
  - эклампсия;
  
  - артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции;
  
  - количество тромбоцитов менее 100 x 109/л и прогрессирующее его снижение;
  
  - нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие.
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения)).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: рекомендуемой к проведению с учетом срока беременности

• рекомендуемой к проведению с учетом срока беременности

  Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с преэклампсией в 24-34 нед беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение (III-L).
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 31).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: атипичный гемолитико-уремический синдром

• атипичный гемолитико-уремический синдром

  При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности для определения тактики лечения и прогноза первоочередной задачей является дифференциальная диагностика между аГУС, ТТП, КАФС, преэклампсией и особенно HELLP-синдромом.
  
  (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: уровня ADAMTS13

• уровня ADAMTS13

  Дефицит ADAMTS-13 - активность менее 10%, антитела к ADAMTS-13 позволяет диагностировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру
  
  (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: инициация терапии экулизумабом

• инициация терапии экулизумабом

  Если у пациентки с установленным диагнозом HELLP-синдром своевременно начатая адекватная терапия не приводит к его регрессу в течение 48-72 часов, следует трансформировать диагноз в аГУС и начинать терапию экулизумабом.
  
  (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)