Офтальмология - кейс 148 — задача № 148

Правильный ответ: офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

• офтальмоскопию, тонометрию, периметрию

  * Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки. +
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания.
  
  * Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). +
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  * Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: гониоскопией

• гониоскопией

  Рекомендуется*гониоскопия* всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК.
  
  Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  * уровень расположения радужной оболочки;
  
  * профиль периферии радужной оболочки;
  
  * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  * степень пигментации трабекулы;
  
  * области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: ОД открытоугольная III с глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени
ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени

• ОД открытоугольная III с глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени
  ОС открытоугольная II в глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, миопия слабой степени

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (снижение зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света);
  
  * характерный анамнез (ухудшение зрения, миопизация, значительное снижение зрения ОД в течение последних месяцев), наличие лазерной антиглаукомной операции на ОД;
  
  * данные проверки остроты зрения с минусовой коррекцией (Visus OД = с корр. -2,0 = 0,8, Visus OС = с корр. -2,0 = 0,8);
  
  * данные биомикроскопии (оба глаза ‒ наличие субатрофии радужки, псевдоэксфолиаций по зрачковому краю; на ОИ ‒ начальные помутнения хрусталика)
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытй угол передней камеры с более выраженной пигментацией на правом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу ДЗН серый, Э/Д 0,8, сдвиг сосудистого пучка к носу, на левом – расширенная Э/Д 0,6, монотонный ДЗН, сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление повышено до OД = 29,7 мм рт. ст., на максимальном гипотензивном режиме из 3 лекарственных средств, на левом повышено до 25,3 мм рт. ст. на одном препарате);
  
  * данные кинетической периметрии (справа ‒ сужение периферического поля зрения с носовой стороны до 5° от точки фиксации, слева ‒ сужение периферического поля зрения на 5-15°)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (1)
  
  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)
  
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (3)

Правильный ответ: менее чем 15° от точки фиксации

• менее чем 15° от точки фиксации

  Разделение непрерывного глаукомного процесса по стадиям на основании состояния ДЗН и поля зрения, определяемого с помощью кинетического периметра, носит условный характер
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  a| Стадии a| Поле зрения (ПЗ)
  
  a| I начальная a| Границы ПЗ нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах
  
  a| II развитая a| Выраженные изменения ПЗ в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах
  
  a| III далекозашедшая a| Граница ПЗ концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации
  
  a| IV терминальная a| Полная потеря остроты и ПЗ или сохранение светоощущения с неправильной проекцией.
  
  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  (2)

Правильный ответ: выполнение антиглаукомной операции

• выполнение антиглаукомной операции

  * Рекомендуетсяхирургическое лечение пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при наличии высокого уровня внутриглазного давления (ВГД), которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступности соответствующей медикаментозной терапии; поздней стадии глаукомы и высокого ВГД на момент первичного обследования пациента; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.3 Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: усиление гипотензивного режима

• усиление гипотензивного режима

  * Рекомендуетсядобавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели.
  
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ). Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: латанопрост {plus} тимолол

• латанопрост {plus} тимолол

  * Рекомендуетсядобавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели.
  
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ).Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: монопрепарат {plus} фиксированная комбинация

• монопрепарат {plus} фиксированная комбинация

  Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ). Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат бета-адреноблокаторы (БАБ), что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией. +
  Фиксированные лекарственные комбинации в целом предпочтительнее двух отдельных препаратов
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 1

• 1

  Комментарии:по данным…наибольшее снижение внутриглазного давления (ВГД) достигается применением аналогов простагландинов (АПГ)…. +
  В настоящее время препаратами первой линии для лечения ПОУГ являются АПГ. Это связано с их максимальной эффективностью снижения ВГД, отсутствием серьезных системных побочных эффектов и возможностью инстилляций один раз в день. Кроме того, назначение АПГ в вечернее время предпочтительнее ввиду лучшего циркадного профиля ВГД. АПГ уменьшают краткосрочные колебания ВГД по сравнению с другими классами препаратов. Режим дозирования. По 1 капле в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером. С осторожностью. При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакии, псевдоафакии, повреждении задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: непроникающая глубокая склерэктомия

• непроникающая глубокая склерэктомия

  Непроникающие операции имеют менее выраженный гипотензивный эффект по сравнению с трабекулэктомией, методика более сложная для выполнения, часто требуется лазерная гониодесцеметопунктура для дополнительного снижения ВГД, что повышает стоимость операции. Однако, при непроникающих операциях наблюдается меньшая частота интра- и послеоперационных осложнений, а также минимальная потребность в послеоперационном наблюдении и лечении, что позволяет рекомендовать эти методики для определенной категории пациентов с высоким риском осложнений трабекулэктомии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  3.2 Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: тонометрию

• тонометрию

  При стабилизированном течении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на достижения фоне давления цели мониторинг визометрии, офтальтонометрии осуществлять не менее одного раза в 6 месяцев, периметрию, гониоскопию, офтальмоскопию- один раз в 6-12 месяцев. При нестабилизированном течении глаукомы на фоне достижения давления цели - 1 раз в 3-6 месяцев, при нестабилизированном течении при недостижении давлении цели - 1 раз в 1-2 месяца. +
  При технической возможности выполнять ОКТ один раз в 6-12 месяцев.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: водно-питьевую

• водно-питьевую

  Водно-питьевую пробу используют для косвенной оценки легкости оттока. Пациентов просят выпить определенное количество воды (обычно 1 л) за короткое время (обычно за 5 мин), затем измеряют ВГД в течение первого часа. Если оно заметно повышается, пробу считают положительной.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8
  
  (1)
  
  (2)