Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился к врачу общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 45 лет, преподаватель ВУЗа, обратился к врачу общей практики.

Жалобы

На общую слабость и несвойственную ранее быструю утомляемость при физической нагрузке, что проявляется в снижении темпа ходьбы и необходимости останавливаться для отдыха.

Анамнез заболевания

Впервые в возрасте 25 лет при «случайном» измерении было зарегистрировано его повышение до 160/90 мм рт. ст., которое пациент субъективно не ощущал. В дальнейшем повышение АД отмечалось неоднократно, поэтому он решил, что это его «индивидуальная норма» и к врачам на протяжении многих лет не обращался. Примерно с 40-летнего возраста в периоды повышенной психо-эмоциональной нагрузки больной стал отмечать появление головной боли, позже он отметил, что в это время АД бывает 180/100 мм рт. ст. и выше, в связи с чем по совету знакомых стал принимать коринфар по 1 таблетке сублингвально с эффектом: АД снижалось и головная боль проходила. 4 месяца тому назад переболел COVID-19, доказанной методом ПЦР, в связи с чем был направлен на КТВР лёгких и спирометрию, оба исследования не выявили никаких отклонений от нормы. В связи с тем, что в последнее время приступы головных болей, сопровождавшиеся повышением АД участились и в течение последнего года стали появляться практически каждую неделю, пациент обратился к врачу.

Анамнез жизни

В детстве рос и развивался здоровым ребенком.

Курит с 20 лет, в настоящее время в среднем по 3 сигареты в день. Алкоголь употребляет эпизодически, запоев нет.

Диету не соблюдает, предпочитает подсаливать пищу.

Отец умер в возрасте 40 лет от инфаркта миокарда. Матери 70 лет, с 45 лет страдает артериальной гипертензией.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Перенесённые заболевания: аппендэктомия в 16 лет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 70 кг, ИМТ = 24кг/м2. Кожные покровы бледно-розового цвета, нормальной влажности, тургор сохранён. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, определяется лёгкая пастозность голеней. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет ни при обычном, ни при форсированном выдохе, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=пульс=90 ударов в минуту, АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Результаты обследования

NT-proBNP

NT-proBNP	Показатель	Результат, пг/мл
Референсные значения, пг/мл	NT-proBNP	575
0-125

Общий анализ крови

Гемоглобин 130 г/л (N=130-160)

Эритроциты 4,5х1012/л (N=4,0-5,1x1012)

Цветовой показатель 0,85 (N=0,85-1,15)

Лейкоциты 7,0x109/л (N=4,0-9,0x109)

* п/я гранулоциты 1% (N=1-6)

* с/я гранулоциты 64% (N=47-72)

* эозинофилы 0% (N=0-5)

* базофилы 0% (N=0-1)

* лимфоциты 30% (N=18-40)

* моноциты 5% (N=2-9)

Тромбоциты 200x109/л (N=180-400x109)

СОЭ=5 мм/час (N=1-10).

Миоглобин

Миоглобин=20 мкг/л (N=19-92 мкг/л у мужчин).

Результаты обследования

Электрокардиография

Рентгенография органов грудной клетки

Заключение: Прямая проекция. Кости и мягкие ткани грудной клетки не изменены. Легочные поля прозрачные. Венозный застой в легких. Кардиомегалия. Синусы свободны.

Трансторакальная эхокардиография

Заключение: Аорта в восходящем отделе 3.6 см (N 1,8-3,0 см), створки аортального клапана не изменены, расходятся полностью. ЛП из апикального доступа 2,5х5.8 см (N 1,9-3,5 см), ПП из апикального доступа 3.2х5.3 см (N 2,5-4,7 см). Глобальная систолическая функция левого желудочка неудовлетворительная. Зон акинезии и гипокинезии нет. Конечный диастолический размер ЛЖ 6.5 см (N 3,7-5,7 см), Толщина задней стенки ЛЖ 1.4 см (N 0,9-1,1 см). ФВ (по методу Симпсона) 38% (N 55-65%). Масса миокарда ЛЖ 198 г (N 135-182 г). Индекс массы миокарда ЛЖ 123 г/м2 (N 71-94 г/м2). Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. СДЛА 46 мм рт. ст. (N до 30 мм рт. ст.)

Заключение из исходной задачи